Equipo Necesario
Clínica. Viene, desde el punto de vista etimológico, de la raíz Kliné, que significa lecho o cama, por lo tanto se define como el estudio en forma generalizada.
Propedéutica. Indica sus raíces, pro: antes y deuteros: enseñanza, se define como el estudio o conjunto de me´todos y procedimientos que nos enseñan a recoger, interpretar y valorar los síntomas y signos de un padecimiento. La propedéutica nos enseña a manejar y tratar a los enfermos para obtener de ellos los elementos necesarios para llegar a un diagnóstico, establecer un pronóstico e indicar un tratamiento.
Clínica Propedéutica Médico Quirúrgica: Es el conjunto de métodos o procedimientos que toma el clínico para reunir los síntomas y signos.
Para recoger los síntomas y signos utilizamos la anamnesis , que es el interrogatorio utilizando el lenguaje. Este viene siendo el primer gran capítulo de la historia clínica y el segundo gran capítulo es la exploración física que se realiza utilizando métodos físicos como lo son inspección, palpación, percusión y auscultación.
Síntoma : Manifestación subjetiva que el paciente refiere y que el médico no puede comprobar.
Signo : Manifestación objetiva que el médico puede corroborar.
Síntoma o signo patognomónico : Se define como la manifestación específica, característica o clásica de un padecimiento. Ejemplo, la expectoración perlada (blanquecina que forma burbujas en forma de perlas) o la expectoración achocolatada en el absceso hepático abierto a bronquios.
Síndrome : Es el conjunto de signos y síntomas sistematizados que se presentan juntos con la misma fisiopatología (con diferente etiología) y que puede presentarse en diferentes padecimientos. Ej. Síndrome febril que integra hipertermia, escalofríos, diaforesis, oliguria, fotofobia, taquicardia e hipertensión.
Historia clínica : Es un documento en el cual vamos a anotar todos los hallazgos del interrogatorio y en la exploración física, datos que nos permiten hacer un diagnóstico, conocer el pronóstico e instaurar el tratamiento. La historia clínica consta de dos grandes capítulos:
Consta de:
• Ficha de identificación
• Antecedentes
• Personales
• i. Patológicos: Infectocontagiosos, Quirúrgicos, Enfermedades de la niñez, Enfermedades de la adolescencia.
• ii. No patológicos: Actividad física, Hábitos de aseo, Tipos de alimentación, Manejo del agua, Tipo de vivienda.
• Familiares: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Hepatitis, Hipercolesterolemia
• Ginecobstétricos
• Androgénicos
• Padecimiento Actual
• Síntomas Generales
• Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
| Digestivo | Respiratorio | Cardiovascular | Urinario |
| Genital | Endocrino | Osteomuscular | Hematológico |
| Sistema Nervioso | Tegumentario | Psicosomotor | Sistema Inmune |
Exploración
Reglas para realizar el interrogatorio:
Interrogatorio
Ficha de Identificación
Ficha de identificación para paciente ambulatorio
Además de los datos anteriores incluir:
Padecimiento Actual
Se deben conocer tres parámetros:
Noción de Tiempo ¿Desde cuándo está usted enfermo?
Noción de Sitio Órgano o aparato afectado ¿A qué atribuye su padecimiento?
Noción de Sitio Lugar
Padecimiento agudo: <40 días Crónico: >40 días
El padecimiento actual es el capítulo más importante de la historia clínica, por lo que cuando se está frente al paciente después de la ficha de identificación valoramos el padecimiento actual, lo iniciamos con tres preguntas: Noción de tiempo , ¿Desde cuándo está usted enfermo? Con lo que conoceremos si se trata de un padecimiento agudo que tiene menos de 30 o 40 días, padecimiento crónico que tiene más de 40 días; para estar seguros de la fecha de inicio hacemos una segunda pregunta ¿Antes de esta fecha había presentado este mismo cuadro o esta misma enfermedad?
Interrogaremos por la segunda pregunta que es la noción de sitio , haremos referencia de la fecha de inicio ¿Qué problemas o en qué parte de su cuerpo tiene usted sus molestias? Con esta pregunta nos orientaremos al sitio, órgano o aparato afectado, la tercera pregunta es la noción de causa ¿Cuál cree usted que sea la causa que le haya provocado su enfermedad? Con esto conoceremos si existió algún factor desencadenante del problema, puede ser que no lo exista, pero es útil investigar.
Al tener estos datos pasamos a la segunda parte del padecimiento actual, que es fundamental desde el punto de vista clínico y se conoce como tribuna libre .
Tribuna libre
Se valorará: inicio, evolución y estado actual.
“Cuénteme lo que le pasa desde hace tiempo que comenzó con su padecimiento”
1.- ¿Qué ha sentido desde hace X número de días?
2.- Anotar síntomas y signos.
3.- Semiología (estudio de los síntomas y signos)
Después de la tribuna libre obtendremos las manifestaciones que son los síntomas y signos que se presentaron y se presentan en la enfermedad; desde el punto de vista clínico tienen un inicio, una evolución y un estado actual, por lo que el estudio de cada uno de ellos o semiología nos permitirá conocer cómo se inició, qué cambios presento y cómo se encuentra. Para realizar la semiología se requiere investigar las 7 características o dimensiones de cada uno de ellos [de los síntomas y signos] y son los siguientes:
Todos los síntomas y signos pueden o no tener las 7 manifestaciones, por lo que en ocasiones no se preguntan algunas por ser obvias, así, las 7 dimensiones son las siguientes:
Ejemplo: Semiología del dolor:
Síntomas Generales
Se consideran así porque son manifestaciones que frecuentemente las encontramos en casi todos los padecimientos. La anorexia es un síntoma que preguntaremos en aparato digestivo, por lo tanto son los cuatro síntomas generales: Fiebre, pérdida de peso, astenia y adinamia.
Fiebre
¿Desde qué está usted enfermo ha presentado fiebre o calentura? Debemos hacer la semiología para conocer desde cuándo se presentó la fiebre, que puede ser una fiebre continua o fiebre renitente que tiene la característica de presentarse las 24 horas y si llega a renitir hay periodos en que es normal. Podemos encontrar una fiebre intermitente también llamada en agujas, la cual tiene oscilaciones. La fiebre puede presentarse de manera matutina o vespertina, la más común es la vespertina, la fiebre matutina también se conoce como inversa, este tipo de fiebre se presenta en padecimientos como la tuberculosis. Podemos encontrar una fiebre en meseta, la cual se mantiene por determinado tiempo. La temperatura normal es de 36º - 37.2 ºC.
En cuanto a la intensidad, podemos establecer:
La fiebre se puede presentar por padecimientos infecciosos entre los que tenemos los padecimientos agudos como son: Apendicitis, amigdalitis, faringitis; padecimientos subagudos: como la miocarditis bacteriana o la enfermedad de Osler; padecimientos crónicos como la tuberculosis, también la podemos encontrar en padecimientos parasitarios como el paludismo, amibiasis o padecimientos producidos por virus y rikettsias.
Pérdida de Peso
¿Desde que está usted enfermo ha perdido peso, o bien, se ha dado cuenta que su ropa le queda más floja? La pérdida de peso (PP) tiene muchas variantes, como son: las auto-dietas, la falta de recursos para ingerir alimentos, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y grasas, o bien la PP causada por el propio padecimiento. Preguntaremos si recuerda su peso anterior a un año y en qué momento inició su baja de peso, preguntaremos si fue de manera brusca o paulatina y si está o no relacionada con anorexia o hiporexia.
Astenia
Se considera como la falta de deseos para desempeñar sus actividades cotidianas, debemos valorarla: si la astenia es ligera o apenas perceptible o si es muy intensa, lo que podemos graduar como "flojera".
Adinamia
Se considera como la falta de fuerzas para realizar las actividades cotidianas, también se deben valorar en relación a su intensidad.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato Digestivo
El interrogatorio de este, y los demás aparatos y sistemas, nos va a permitir realizar preguntas intencionadas, con lo cual nos daremos cuenta si existe o no afectación del aparato o sistema, es recomendable continuar con el interrogatorio de manera sistematizada, en el caso del aparato digestivo iniciaremos por la boca para terminar con el recto y ano.
Boca
Preguntaremos por el apetito ¿Desde que está usted enfermo tiene buen apetito? Las manifestaciones que podemos encontrar son:
Hiporexia: Disminución del apetito.
Anorexia: Falta de apetito.
Pararexia: Apetito pervertido (tierra, uñas, tricovesoar).
Hiperorexia: Cuando el apetito es exagerado.
Preguntaremos por taquifagia, que se define como el comer sin masticar, o bien, comer rápido, este término no debe confundirse con el de polifagia que nos indica que el paciente come mucho, la polifagia es un término que se presenta en trastornos endocrinos e hipotalámicos. Para conocer la presencia de taquifagia preguntaremos si mastica bien los alimentos. Las causas por las que se puede presentar son: El paciente come muy rápido sin triturar sus alimentos, o bien, le faltan piezas dentarias, o bien, presenta caries o prótesis mal ajustadas, o bien, existe patología en encías o presenta úlcera de lengua, o bien, es por la calidad de los alimentos. Preguntaremos por el mal olor de boca, lo que se conoce como halitosis, es importante considerar que esta manifestación puede ser causa de consulta y frecuentemente se interpreta como procesos patológicos en los que se involucran el hígado, la insuficiencia hepática da un aliento característico y se conoce como hedor hepático, se considera similar a olor que tiene la carne descompuesta, la halitosis o mal sabor de boca, generalmente se debe a problemas locales de la cavidad oral, como son las caries, abscesos, mal aseo bucal, divertículos esofágicos, mal aliento por material corriente en las prótesis o padecimientos como la bronquiectasia.
Preguntaremos por el mal sabor de boca, también nos hará pensar en problemas de caries, amigdalitis, faringitis, abscesos, prótesis de mala calidad y mala higiene bucal.
Esófago
Desde el punto de vista clínico son pocos los datos que puede presentar el paciente, pero estamos obligados a investigar si el paciente presenta dificultad para tragar o sensación de que se atoran los alimentos, lo que se conoce como disfagia, si el paciente la presenta tendremos que hacer la semiología, preguntaremos desde cuándo tiene la dificultad para pasar alimentos, con qué tipo de alimentos, en qué parte de su esófago se le atoran los alimentos (superior, medio o boca del estómago). Es importante considerar que en el tercio inferior nos hará pensar en cáncer, en acalasia o en cardioespasmo, preguntaremos si la disfagia o molestia es constante o intermitente, si ha ido aumentando y ahora la dificultad no sólo se presenta con alimentos sólidos, sino con alimentos semi-sólidos. Cuando hablemos de cáncer de esófago en el tercio inferior es constante, en la acalasia la disfagia es intermitente, preguntaremos si ha presentado dolor además de la molestia al pasar los alimentos. Cuando la disfagia es dolorosa se conoce como odinofagia, la más común es la de la amigdalitis, cuando se presenta al pasar o tragar saliva o deglutir, cuando el problema de disfagia u odinofagia se encuentra en el tercio medio nos hará pensar en divertículos esofágicos o pólipos, y en el tercio inferior nos hará pensar en cáncer de esófago, acalasia y estenosis por cáusticos.
Estómago
Interrogaremos por dolor abdominal, específicamente por el dolor en epigastrio. ¿Desde que está usted enfermo ha tenido dolor de estómago?
Se hará la semiología correspondiente, tanto de su inicio, conocer la evolución y el estado actual.
Preguntaremos por regurgitaciones, también llamadas bocanadas, lo que nos hará pensar en problemas del esfínter esofágico o incoordinación del cardias (hacer semiología).
Preguntaremos por pirosis que se define como una sensación de ardor o agrura, del cual debemos hacer su semiología, desde cuándo, su intensidad, frecuencia, en qué posición, si se presenta cuando está agachado es signo patognomónico de hernia diafragmática, las agruras nos harán pensar en úlcera péptica, en gastritis que puede ser por medicamentos, por alimentos, por alcoholismo o por la hernia diafragmática.
Preguntaremos por acidez, la acidez es uno de los problemas del aparato digestivo que se manifiesta por el regreso del contenido gástrico, el paciente presenta un olor fétido, desagradable por alimentos descompuestos.
Preguntaremos por náuseas que las definimos como una especie de asco. Investigaremos si desde que está enfermo ha presentado vómito, valoraremos sus características: El tipo de vómito en el aparato digestivo es diferente a cuando hay irritación neurológica como en la meningitis, en el que el tipo de vómito es en forma de proyectil o surtidor. Investigaremos la frecuencia, la cantidad, las características de su contenido. El vómito de retención se caracteriza porque el paciente refiere reconocer alimentos que fueron ingeridos antes de 24 horas, estos vómitos son muy abundantes. Por su contenido, el vómito puede ser mucoso con flemas blancas, que sugiere gastritis, con flemas amarillas, sugiere cálculos vesiculares o problemas de vías biliares, vómito de color verde oscuro sugiere obstrucción intestinal baja, vómito estercoráceo o fecaloide sugiere oclusión intestinal, estos dos tipos de vómito, el verde y el esterocoráceo, sugieren abdomen agudo.
Preguntaremos por hematemesis que es la presencia de vómito acompañado de sangre ¿Desde que está usted enfermo ha vomitado sangre? Se hará la semiología preguntando su cronología, su frecuencia, la cantidad y, si es muy abundante, debemos valorar los datos de anemia aguda que se acompañará de palidez, cefalea acúfenos, fosfenos, mareos, calambres, parestesias, taquicardias e hipotensión arterial. Debemos hacer el diagnóstico diferencial con hemoptisis, el cual se realiza de la siguiente manera.
Hematemesis |
Hemoptisis |
Sangre oscura digerida. |
Sangre roja, rutilante y fresca. |
| Precedida de náuseas. | Se presenta hervor o estridor retroesternal. |
| Se arquea al vomitar. | Se acompaña de tos. |
| Se puede acompañar con restos de alimentos. | Se acompaña de burbujas de aire. |
| Siempre hay melena. | Rara vez hay melena. |
Entre las causas más frecuentes que producen hematemesis y melena son la úlcera péptica, várices esofágicas, cáncer, gastritis y pólipos de estómago.
Preguntaremos por las características de la melena que es un síntoma acompañante del sangrado del tubo digestivo alto. Es una evacuación negra o negruzca semi-blanda de olor fétido, los pacientes la comparan al zapote negro o a la boricua o moronga. Falsa melena, sangrado no dependiente de tubo digestivo alto, sino de otro sitio sin haber lesión de aparato digestivo.
Intestino
Preguntaremos por meteorismo ¿Desde que está usted enfermo se ha sentido sofocado, "envarado" o "aventado"? Esto se produce por la presencia o acumulación de gas, frecuentemente por la fermentación de alimentos, acción de la flora bacteriana o por tragar aire. Preguntaremos desde cuándo, si tiene relación con algún alimento, si está habituado a la taquifagia; valoraremos la calidad de los alimentos y en especial la canalización de gases, si es por vía oral (eructos) o vía rectal (flatulencia). Preguntaremos si la eliminación de gases por vía oral o rectal mejora el meteorismo. Cuando el paciente no canaliza gases por vía rectal sugiere íleo paralítico, o bien, pensaremos en alguna obstrucción intestinal.
Colon
Preguntaremos por sus evacuaciones, ¿Desde que está usted enfermo ha presentado alguna modificación cuando hace del excusado? Podemos encontrar variaciones de las evacuaciones, normalmente se evacua cada 12 a 24 horas, podemos estar frente a un paciente con estreñimiento porque sus evacuaciones son cada 2 o 3 días o más, o bien, frente a un paciente que evacua el intestino más de 2 veces al día. Valoraremos la consistencia de las evacuaciones, en el estreñimiento son evacuaciones duras, a veces como piedras, difíciles de evacuar, o bien, en la diarrea, evacuaciones líquidas muy frecuentes en cantidad importante; en el estreñimiento el peristaltismo es lento, y en la diarrea es acelerado, la forma de la materia fecal debe ser cilíndrica, alargada y pastosa, de color café claro, cuando su color es amarillo nos hará pensar en trastornos del colon, el verdoso en trastornos del íleon terminal, el gris o blanco (nopcolia o acolia) nos hará pensar en problemas de vías biliares, negro en sangrado de tubo digestivo alto.
Preguntaremos si las evacuaciones se acompañan de moco, sangre, restos de alimentos reconocibles, grasa o parásitos.
Cuando las evacuaciones se acompañan de sangre tenemos que preguntar por sus característica, su color, su cantidad, en el caso de que las evacuaciones sean acompañadas por sangre roja fresca o en frotis nos hace pensar en una rectorragia, si el sangrado está mezclado con las haces nos habla de enterorragia. Preguntaremos si cuando evacua o "hace del excusado" presenta tenesmo que es la insatisfacción al evacuar, el paciente lo refiere como deseos de seguir evacuando sin poder hacerlo o lograrlo, preguntaremos por dolor al evacuar, lo que se llama pujo. Preguntaremos por prurito o comezón en el ano. Dentro de las evacuaciones patológicas tenemos el estreñimiento que se considera como el retardo en la evacuación por tránsito intestinal lento, el estreñimiento puede ser cualitativo, cuando el paciente hace heces o materia fecal dura como piedra; cuantitativo cuando las haces son escasas; por horario cuando las heces son evacuadas cada 3 o 4 días.
La etiología del estreñimiento puede ser orgánica o funcional, orgánica como en el cáncer de colon, diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de Hinsprung o malabsorción.
Cuando es funcional nos hará pensar en malos hábitos alimenticios, cuando se evacua en una mala posición, la presencia de fístulas, hemorroides o colon irritable.
La diarrea se considera como la evacuación líquida por estar acelerado el peristaltismo intestinal, por lo tanto, la consistencia se modifica de semi-líquida a líquida. Dentro de la etiología orgánica tenemos trastornos como son la desnutrición, cáncer de colon, DM, colon irritable, la etiología funcional comprende los malos hábitos alimenticios, intoxicación alimentaria, parasitosis y también la angustia y el miedo.
Ictericia
Es un dato que nos habla de patología del hígado y se considera como la coloración amarilla de la piel y mucosas debido a la retención de los pigmentos biliares en la sangre, la ictericia puede ser prehepática cuando los pigmentos biliares derivan de la sangre como ocurre en la eritroblastosis fetal y en la transfusión de sangre incompatible, ictericia hepática, en este tipo lo que no funciona es el hígado, como ocurre en la cirrosis hepática, en la hepatitis o cáncer de hígado; la ictericia posthepática se presenta cuando hay una obstrucción en los conductos biliares o en la vesícula. Preguntaremos si desde que está enfermo se ha puesto amarillo de su piel y de lo blanco de sus ojos, desde cuándo, cómo fue la presentación de ese color, si fue de manera paulatina o de manera súbita. Entre los síntomas que acompañan a la ictericia tenemos la coluria y la acolia, que siempre están presentes en cáncer de la cabeza del páncreas y la ictericia posthepática.
Prurito
La comezón generalizada se presenta por la retención en piel de los pigmentos biliares, sobre todo cuando la ictericia es obstructiva en las vías biliares.
Dolor en hipocondrio derecho
Sugiere obstrucción de vías biliares y cuando el dolor es generalizado en abdomen sugiere hepatitis. Otro síntoma que puede acompañar a la ictericia es la ascitis, que se define como la acumulación de líquidos en el peritoneo, nos hará pensar en cirrosis hepática, que es un padecimiento frecuente.
Es importante no confundir la ictericia con anemia o palidez y carotinemia; la carotinemia se presenta en personas que ingieren muchos carótenos que se encuentran en la papaya, el paciente se pigmenta de amarillo, pero sólo de algunas regiones de la piel (pies y manos).
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Aparato Respiratorio
Los síntomas típicos del Aparato Respiratorio (AR) son tos, disnea, dolor torácico, además, podemos encontrar hemoptisis, cianosis, vómica y disfonía.
Tos
Es un acto reflejo de defensa con el cual el organismo puede expulsar las secreciones, expectoración o flemas que se producen en muchos padecimientos de este aparato.
El centro de la tos se encuentra en el bulbo, pero la estimulación para que se produzca la tos es a través del nervio vago, estimulándolo en la bifurcación de la tráquea, desencadenando el reflejo de la tos.
La tos consta de tres fases:
Semiología de la tos: ¿Desde que está usted enfermo ha presentado o tenido tos? Preguntaremos si la tos es seca, si se presenta por accesos o por tosiduras. La tos puede ser emetizante (que produce vómito). Preguntaremos si la tos le provoca vómito, si la tos se inició de manera seca o productiva, si la tos se presenta sin expectoración. La tos productiva nos obliga a investigar las características de la flema, si esta es blanca-mucosa nos hará pensar en traqueitis o traqueobronquitis. Si la expectoración es amarilla o purulenta nos hará pensar en bronquiolitis, neumonía y bronconeumonía; si la expectoración es mucopurulenta nos hará pensar en la inflamación de las vías respiratorias; si la expectoración es roja o hemoptoica, porque se acompaña de sangre, nos hará pensar en tuberculosis, cáncer y procesos congestivos pulmonares; si es color salmón o asalmonada nos hará pensar en edema agudo pulmonar; si es color grosella o rojo grosella nos hará pensar en cáncer broncogénico; si es perlada (burbujas) nos hará pensar en asma bronquial; si es negruzca nos hará pensar en antracosis; si es achocolatada nos hará pensar en absceso hepático abierto a bronquios; en caso de tos ferina, la tos provoca vómito, lo que no debe confundirse con expectoración, es un padecimiento que se puede presentar en los niños, y la tos emetizante en el adulto nos hará pensar en tuberculosis; preguntaremos en qué posición le da la tos, la tos postural nos orienta al área lesionada, si se presenta tos en decúbito dorsal (boca arriba) sugiere lesión de la parte anterior del tórax, si la tos se presenta en decúbito ventral (boca abajo) sugiere lesión de la parte posterior, si se presenta en decúbito lateral izquierda sugiere lesión del lado derecho y viceversa; si se presenta en cualquier posición sugiere daño bilateral. Preguntaremos por la cantidad de la expectoración, el olor de las flemas. Un olor desagradable nos hace pensar en procesos infecciosos provocados por anaerobios, y cuando el olor no es desagradable o tan desagradable sugiere invasión de gérmenes aerobios, preguntaremos por las causas que aumentan o disminuyen la tos y si existe algún síntoma que la acompañe.
Disnea
Etimológicamente significa respiración difícil o "sed de aire", el ejemplo más fácil para identificarlo es la presencia de una respiración acidótica de Kus Maull, que es una inspiración profunda ruidosa seguida de una pausa o apnea y una espiración rápida, separada por un intervalo de la respiración que sigue. Es importante considerar que la disnea, al igual que el dolor, depende del umbral del paciente, por lo tanto se observará más grave en algún paciente, dependiendo del umbral y su sensibilidad en general. Desde el punto de vista clínico se percibe este síntoma o signo por las anomalías de los movimientos respiratorios, modificando su frecuencia, su amplitud, su ritmo y duración de los movimientos respiratorios, la fase de inspiración y espiración se modifican, el paciente refiere que al estar respirando siente que no respira bien porque le falta el aire y frecuentemente tiene que ejecutar respiraciones activas que son conscientes.
Cuando el paciente con disnea presenta una frecuencia baja se identifica como bradipnea, lo que podemos observar en las estenosis de las vías aéreas altas, en el enfisema y, sobre todo, cuando este es obstructivo broncógeno.
Si la respiración del paciente tiene una mayor frecuencia se denomina taquipnea, que generalmente disminuye la amplitud respiratoria, por lo tanto, el paciente presenta respiraciones superficiales cortas, no oxigenando adecuadamente los pulmones, si la frecuencia espiratoria se encuentra más elevada y su respiración es superficial se conoce como polipnea. La disnea por enfermedad pulmonar tiende a intensificarse cuando el paciente presenta una sobrecarga física, como ocurre al caminar, subir escaleras, hablar por ratos prolongados... en cambio, cuando el paciente adopta otra posición no se modifica el cuadro. En la disnea del cardiaco los pacientes tienden a dormir en la posición de semi-Fowler, por lo que los encontramos acostados semi-sentados, usando varias almohadas. La disnea del AR conduce a los pacientes a dormir con una almohada en posición de decúbito y el paciente con patología cardiovascular, inclusive, tiene que levantarse de la cama y adoptar la posición de autopnea.
Podemos dividir las disneas del AR en los siguientes cuadros:
| Disnea por estenosis de las vías respiratorias | El problema en este tipo de pacientes es la dificultad para que penetre aire a los pulmones, el problema es de ventilación pulmonar, lo que se conoce como disnea aerógena, en este caso ocurre una dificultad para que penetre o entre aire a los alvéolos, provocando el descenso de la tensión parcial de oxígeno y aumento del dióxido de carbono , esta deficiencia de oxígeno evita que este llegue a los tejidos, presentándose una anoxemia e hipercapnia, lo que evita que se realicen los procesos oxidativos, observando una hipoxia y una anoxia. Entre estos padecimientos tenemos el pólipo nasal gigante, los espasmos laríngeos, la laringitis, los tumores de laringe, amígdalas hipertróficas o hipertrofia adenoidea. |
| Disnea por reducción de la superficie alveolar | En este caso encontramos trastornos en la ventilación porque el espacio alveolar se encuentra parcialmente ocupado, frecuentemente es por líquido o exudado, como ocurre en la neumonía, en la tuberculosis, en el neumotórax, en el derrame pleural y en el edema agudo pulmonar; en estos casos el aire llega a los alvéolos, pero solamente entra para el intercambio una pequeña cantidad porque el alveolo no está libre. |
| Disnea por trastornos de la permeabilidad | Este tipo de disnea primero es de esfuerzo y casi nunca de reposo, hay ocasiones en las que un esfuerzo mínimo como abrocharse las agujetas de los zapatos es suficiente para presentar la disnea. |
| Disnea por pérdida de la elasticidad del alveolo pulmonar | Este tipo de disnea se manifiesta cuando el alveolo pierde su elasticidad evitando el intercambio de gases. Ocurre en pacientes que han sometido durante mucho tiempo sus pulmones a grandes esfuerzos, como ocurre en personas que tocan instrumentos de aliento, provoca disnea de esfuerzo. |
| Disnea por anomalías de la caja torácica o de la columna | Disminuye la capacidad ventilatoria, como ocurre en la cifoescoliosis. Podemos encontrar disnea por obesidad, por paquipleuritis, lesiones costales por fracturas u otras lesiones como el neumotórax. |
Dolor del Aparato Respiratorio
Podemos encontrar tres tipos de dolor: 1) Dolor fijo, 2) Dolro irradiado o transmitido y 3) Dolor referido o reflejo. El dolor fijo se circunscribe o se localiza en el sitio donde radica la causa, tiene la característica de no irradiarse, aumenta con la presión directa o en los intentos de movilizar la parte afectada, disminuye e inclusive alivia, un ejemplo de este dolor es el dolor de la fractura costal. El dolor irradiado o transmitido es consecuencia de la irritación de una raíz o tronco nervioso que puede estar provocado por procesos tóxicos como son la neuritis, procesos inflamatorios también que producen neuritis o procesos compresivos provocados por tumores, hernias de disco u otra causa. A este tipo de dolor se le denomina como dolor neurológico y tiene la característica de irradiarse por todo el trayecto del tronco o inervación de este. En este tipo de dolor uno de los factores que acompañan es la modificación de la sensibilidad. El dolor referido o reflejo se entiende como un dolor profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada, se siente como un adolorimiento similar al que se produce cuando pellizcamos entre dos dedos el vientre muscular, por lo tanto este dolor es un poco difuso y escasamente limitado. Cuando este dolor es intenso se puede acompañar de dolor sordo difuso que es un dolor localizado, presente a la palpación profunda, pero que no debe considerarse como asiento de la lesión.
Podemos encontrar una sensibilidad cutánea refleja, ahí encontramos discreta hipersensibilidad o hiperesetesia, es más notorio en los padecimientos viscerales en los que el dolor se manifiesta en las zonas de Head. Podemos encontrar trastornos viscerales, el dolor torácico intenso motiva una sensación de sofocación y constricción; el dolor abdominal da una sensación de vómito, en este tipo de dolor no hay trastornos motores ni atrofias. El dolor del AR se produce por irritación de la pleura parietal, es por ello que la mayor parte de padecimientos cursa sin dolor, cuando la pleura parietal se lesiona por el proceso patológico se presenta dolor en punta de costado que es un dolor fijo, intenso, punzante y constante, aumenta con los movimientos respiratorios y la tos, disminuye con el reposo y analgésicos. El dolor del nervio intercostal es un dolor de semi-cinturón, siendo exquisito en el sitio de la fractura, es ardoroso, constante, no disneizante, se acompaña de flictenas o "ampollitas" que siguen todo el trayecto del nervio. El dolor del músculo se encuentra en el costado sin irradiación, poco intenso, similar al del cansancio, intermitente, no disneizante y se aumenta con el ejercicio físico y disminuye con el reposo. El dolor de piel no tiene sitio fijo, sin irradiaciones de poca intensidad, de tipo variable, se acompaña de hiperestesia cutánea.
Hemoptisis
Este síntoma es característico del AR, se manifiesta por la expectoración acompañada con sangre, por lo tanto se debe hacer la semiología para evitar confundirla con al hematemesis que ya vimos en el aparato digestivo.
Cianosis
Es la manifestación clínica que se refiere a la coloración azul violácea de la piel y tegumentos, en especial inicia en los lechos ungueales, labios y lóbulos de las oreja. Generalmente es un dato que acompaña a la disnea. La cianosis pulmonar se considera centrógena, por lo tanto podemos encontrar los siguientes cuadros:
En los 3 casos que vimos de cianosis en los dos primeros el cuadro clínico mejora administrando oxígeno, en el último la oxígeno-terapia no tiene efectos positivos.
Vómica
Es un síntoma o signo caracterizado por una cantidad importante de expectoración, debemos contar entre 300 y 400 ml por expectoración, lo que es característico en la bronquiectasia, que es un padecimiento en donde se presentan procesos infecciosos que producen abscesos con secreciones abundantes abiertas a bronquios y que al despertar el paciente presenta tos y la expectoración abundante.
Disfonía
Se caracteriza por la dificultad en la iniciación de la voz, puede ser que el paciente tenga una voz ronca o hable quedo, o bien, no se le escuche nada, lo que se llama afonía, la disfonía sugiere lesión de las vías respiratorias altas, cuando es crónica debemos pensar en cáncer de laringe, o bien, puede haber una disfonía iatrogénica cuando se lesiona el recurrente o las cuerdas vocales en cirugía de cuello. Preguntaremos si desde que está enfermo "le ronca" o "le chifla" el pecho, los estertores roncantes, silbantes, crepitantes y subcrepitantes son datos clínicos que sugieren patologías de este aparato. Preguntaremos por rinorrea o flujo nasal, por la presencia de gripes, que son padecimientos frecuentes y obligan a su semiología.
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Aparato Cardiovascular
Para el aparato en el Aparato Cardiovascular (ACV) es importante realizarlo de manera adecuada, ya que un 50% de las patologías se diagnostican a través del lenguaje articulado, un 30% de la patología cardiovascular se diagnostica a través de la exploración física, un 10% puede diagnosticarse a través del ECG, un 5% de los padecimientos se diagnostican a través de los rayos X y otro 5% con el uso de otros elementos de gabinete. Ejemplo, la angina de pecho es un cuadro clínico frecuente que debe y puede diagnosticarse conociendo las manifestaciones a través del interrogatorio. La cardiopatía reumática se diagnostica a través de la exploración, en el IAM el ECG es el elemento que más apoya el diagnóstico, las cardiopatías congénitas, como la tetralogía de Fallot, se apoyan en fundamentalmente en el diagnóstico por rayos X.
Para hacer más comprensible el interrogatorio de este aparato podemos dividir los síntomas en dos tipos: 1) Síntomas centrales, llamados así porque depende directamente del corazón, son 7 (Disnea, tos, hemoptisis, palpitaciones, cianosis, dolor cardiaco y edema). El otro grupo de síntomas son los periféricos llamados así porque las manifestaciones se producen en otros territorios del cuerpo humano (son cefalea, mareos, acúfenos, fosfenos, parestesias, vértigo, lipotimias y estado de choque [shock]).
Disnea
Es la dificultad para respirar o sensación de sed de aire, no es síntoma exclusivo del cardiaco, pero nos indica que el corazón está fallando, la disnea del cardiaco se divide en subjetiva y objetiva. En la subjetiva el paciente refiere la necesidad de respirar hondo para quedar satisfecho, la objetiva es cuando el clínico observa que el paciente no puede respirar, la disnea del cardiaco puede ser una disnea de esfuerzos, de decúbito, disnea paroxística y disnea periódica.
¿Desde que está usted enfermo tiene dificultad para respirar? La causa que provoca la disnea en el cardiaco es por congestión venocapilar pulmonar. Preguntaremos por la noción de principio, noción de causa, con qué se le quita, en qué tiempo pasó de grandes a medianos esfuerzos y de medianos a mínimos esfuerzos. En la disnea de esfuerzo debemos tener como parámetro las actividades a las que está acostumbrado el paciente para darnos cuenta si con la misma actividad física como caminar, correr, barrar, etc. ahora presenta dificultad para respirar. La disnea de decúbito también llamada ortopnea tiene la característica de presentarse una vez que el sujeto ha conciliado el sueño, por lo que el paciente se levanta de la cama para mejorar su respiración o duerme con varias almohadas, la disnea de decúbito se considera como la última etapa de la disnea de esfuerzo y la observamos en patologías avanzadas. La disnea paroxística se presenta de manera súbita, inesperada, los pacientes que más la presentan son los hipertensos por el edema agudo pulmonar, que, siendo agudo, es mortal, en esta ocurre una gran congestión venocapilar pulmonar en la base de los pulmones presentando estertores focales por la presencia de líquido y aire. La disnea periódica: Tenemos como ejemplos la de Cheyene-Stokes que se caracteriza por respiraciones que van profundizándose hasta un máximo, disminuyen hasta llegar a un periodo de apnea. Este tipo de respiración la encontramos en pacientes con estados comatosos cerebrales. La disnea de Brat se manifiesta por respiraciones regulares de poca intensidad, rápidos con periodos de apnea, se presenta en padecimientos neurológicos como la encefalitis, la meningitis, tumores cerebrales e intoxicaciones. La disnea de Kus Maull se presenta con una inspiración, apnea, espiración, apnea y así sucesivamente, esta la encontramos en pacientes acidóticos como ocurre en diabéticos e insuficientes renales.
Tos y Hemoptisis
¿Desde que está usted enfermo ha presentado tos? Indudablemente que si esta pregunta se ha hecho anteriormente en el AR y fue negativa no se hará nuevamente. La tos del cardiaco generalmente es acompañada de expectoración, es hemoptóica por la congestión alveolopulmonar o venocapilar, en caso de estenosis mitral encontramos expectoración acompañada de sangre, lo mismo en la insuficiencia del ventrículo izquierdo, el aneurisma de la aorta, en la tromboembolia pulmonar y en el edema agudo pulmonar.
Palpitaciones
Este síntoma se manifiesta como la percepción molesta del latido cardiaco, el paciente habitualmente manifiesta que cuando late su corazón siente "que se le sale" y le molesta, es importante no confundir las palpitaciones con taquicardia.
Las palpitaciones parecen ser causadas por el esfuerzo y casi siempre acompañan a la disnea de esfuerzo. Podemos encontrar palpitaciones por trastornos del ritmo, normalmente el corazón presenta palpitaciones rítmicas, pero si hay una descompensación y el ritmo se modifica podemos encontrarla totalmente desordenada o encontrar una arritmia de cierto orden. El ritmo se considera como el mismo número de latidos en una unidad de tiempo, en casos de extrasístoles encontramos 2 latidos normales, pero en lugar de una pausa diastólica encontramos un latido extradiastólico. Podemos encontrar palpitaciones, las cuales no tienen un patrón fijo, por lo tanto se presentan en cualquier momento, estas palpitaciones de origen nervioso son frecuentes y obligan a su semiología.
Cianosis
Es la coloración violácea de las mucosas y de la piel por un aumento de la carboxihemoglobina circundante en la sangre, debemos considerar que la coloración de la cianosis se condiciona al color de la piel, la cianosis puede ser local como ocurre en alguna iatrogenia al ligar quirúrgicamente un vaso, o bien, en los casos de una obstrucción venosa por otros métodos, una tromboflebitis, como ocurre cuando se ponen venoclisis en el mismo sitio por varios días. La cianosis podemos encontrarla en todo el cuerpo, lo que es una cianosis general, la descubrimos en los lechos ungueales, labios y orejas, es común encontrarla en los recién nacidos cuando tienen una cardiopatía congénita como la tetralogía de Fallot, la comunicación interauricular o la persistencia del conducto venoso.
Dolor precordial
Se caracteriza por localizarse en los dos tercios superiores y un poco a la izquierda de la línea media esternal. Por lo tanto, para identificarlo, el sitio es retroesternal central con irradiaciones hacia arriba, puede ser al cuello, al hombro y brazo izquierdo, dependiendo del sitio que esté afectado en el corazón podemos encontrar el dolor abdominal cuando el infarto se produce en la cara diafragmática del corazón, el dolor es intenso, constrictivo, con sensación de muerte, con una duración variable. En la angina de pecho el dolor dura de 30-60 minutos, en el infarto dura de 24,48 o 72 horas, el dolor cardiaco se presenta con el esfuerzo, el de la angina de pecho disminuye en el reposo o con vasodilatadores coronarios. El dolor del infarto disminuye o cede con analgésicos potentes, el dolor cardiaco se acompaña de taquicardia, galope o arritmia cardiaca, puede acompañarse de fiebre y del estado de choque (Shock).
Edema
Es el aumento del líquido intersticial, por lo tanto podemos encontrar un hidropericardio, hidroneumotórax, hidroartrosis, ascitis, o, cuando el edema es generalizado, lo conocemos como anazarca, en caso de que el edema se presente se hará la semiología.
¿Desde que está usted enfermo se ha hinchado o inflamado de sus pies? ¿Le quedan señalados el elástico de los calcetines o los zapatos? El edema puede ser local o general, el edema local puede estar dado por un golpe que sería un proceso inflamatorio, puede estar dado por una trombosis, debido a una obstrucción venosa o linfática o puede darse un edema en el sitio donde se ha puesto una venoclisis por más de 8 o 15 días, lo que provoca una tromboflebitis. El edema general es cuando existe agua en el espacio intersticial, con la ingestión de alimentos salados o sobrehidratación y el edema de origen idiopático de etiología desconocida, como ocurre en los pacientes neuróticos, los cuales se edematisan de todo su cuerpo. La semiología del edema se realiza preguntando su cronología, sitio, temperatura, color, sensibilidad, consistencia, su ritmo y si se acompaña de trastornos tróficos o alteraciones de la piel.
| Características | Renal | Cardiaco | Metabólico |
| Sitio | Párpados y genitales | Maléolo y Espalda | Variable |
| Temperatura | Frío | Caliente | Frío sin cambios de temperatura |
| Color | Pálido | Rojo o violáceo | Pálido |
| Sensibilidad | No doloroso | Doloroso | No doloroso |
| Consistencia | Blanda | Dura | Muy blanda |
| Ritmo | Matutino | Vespertino | Constante |
| Trastornos tróficos | No hay | Moderados | Inician antes del edema |
El edema del cardiaco sigue el fenómeno de la gravedad, por lo tanto, siempre inicia en las extremidades inferiores y va de abajo hacia arriba.
Síntomas Periféricos
Cefalea: Se presenta por una disminución de irrigación en los centros nerviosos.
Fosfenos: El paciente refiere que ve puntos negros por disminución en la irrigación de los centros oculares.
Acúfenos: Se refiere como zumbido de oídos o trastornos auditivos por disminución en la irrigación.
Mareos: Sensación de vacío.
Vértigo: Que puede ser girans cuando el paciente refiere que todo lo que está a su alrededor le da vueltas y vértigo litubans cuando el paciente es el que siente que gira.
Lipotimias: Se considera como el oscurecimiento fugaz y trastorno de la conciencia.
Calambres: Es la contracción dolorosa de un grupo de músculos por falta de irrigación.
Estado de choque: Es la disminución aguda y persistente del flujo capilar.
Estado de coma: Es la pérdida de las funciones de la vida de relación.
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Aparato Urinario
El interrogatorio de este aparato lo podemos dividir para su mejor comprensión en las siguientes manifestaciones o grupos: 1) Alteraciones en la micción; 2) Alteraciones en la orina; 3) Presencia de edema; 4) Dolor y 5) Hipertensión arterial (HTA).
Alteraciones de la micción
Debemos investigar todo lo relacionado con la frecuencia urinaria, entre las alteraciones podemos encontrar aumento en la frecuencia, que se conoce como polaquiuria, este problema lo observaremos en aquellos pacientes que tienen problemas con las vías urinarias como son estenosis del cuello vesical, la comprensión vesical, como ocurre en las embarazadas. Los pacientes refieren que van a orinar a "cada rato", es importante no confundir este término con poliuria que se define como el aumento en la cantidad de orina. Lo normal es de 1,000 a 1,500 ml/24hrs.
Preguntaremos si desde que es´ta enfermo ha retenido orina o se ha "tapiado", que no puede orinar; preguntaremos por algunos datos o síntomas que nos orienten al cuadro diferencial entre retención y anuria. En la retención el paciente está inquieto, desesperado, incómodo, con dolor suprapúbico y con deseo importante de orinar. En la anuria el paciente está tranquilo o muy clamado, estupuroso o soporoso o medio abnubilado, que es la antesala para llegar al estado de coma, el paciente no tiene deseos de orinar.
Al colocar una sonda vesical en los dos casos, que es lo recomendable, en el primero saldrá gran cantidad de orina, lo que alivia el cuadro, en el segundo caso no hay presencia de orina o esta es muy escasa.
La incontinencia urinaria es otro de los aspectos que debemos preguntar. ¿Desde que está usted enfermo se orina sin sentir o sin control? Esto es más frecuente en mujeres debido al a uretra corta y puede hacernos pensar en problemas nerviosos en caso de mielitis, en trastornos medulares, tumores o por que se lesionó el esfínter vesical. Preguntaremos por la enuresis, que se considera cuando el paciente se orina en la noche, habitualmente en la cama, esto puede deberse a problemas de tipo psicológico y habrá que describir problemas orgánicos o anatómicos. La enuresis la llegamos a encontrar en niños menores de 3 años de edad.
Preguntaremos por el nictámero, que son las veces que el paciente orina en el día y en la noche, ¿Desde que está usted enfermo cuántas veces va a orinar en el día y cuántas durante la noche? Se representa como una fracción donde el numerador indica las veces que orina en el día y el denominador las veces que orina en la noche ( día / noche, 3 / 0). El nictámero invertido es cuando el paciente orina más en la noche que en el día, que es sugestivo de insuficiencia renal, cuando el paciente orina más en la noche se conoce con el nombre de nicturia.
Disuria
¿Desde que está usted enfermo ha tenido dificultad o dolor para orinar? Haremos la semiología: Desde cuándo presenta su molestia, con qué frecuencia, en qué momento d ela micción la presenta (al inicio, al final o durante todo el momento que está orinando). Cuando va usted a orinar ¿Tiene el deseo imperioso o urgencia de hacerlo? Si no acude al baño o a un lugar donde pueda orinar ¿Puede ganarle la orina? Cuando usted orina ¿Queda satisfecho al hacerlo o sigue con deseos de seguir orinando y no puede? Esto se identifica como tenesmo vesical, este dato y la urgencia son sugestivos de lesión del trígono o cuello vesical.
Preguntaremos por el calibre del chorro de la orina, si este es grueso o delgado, lo mismo que por la fuerza de la orina o de la micción, en procesos inflamatorios la fuerza del chorro de la orina generalmente termina en goteo y tiene poca fuerza, esto ocurre con frecuencia en hombres mayores de 60 años por problemas en la próstata. El goteo terminal es sugestivo de estenosis de la uretra, lo mismo cuando el paciente refiere que su chorro de la orina no es único, sino que orina con dos o más chorros; nos hará pensar en una uretritis gonocócica o tricomoniócica, puede que el paciente refiera que orina en dos tiempos, lo que es sugestivo de divertículos de la vejiga.
Características de la orina
Preguntaremos por la cantidad, normalmente en 24 horas se orina entre 1,000 y 1,500 mililitros. Poliuria es cuando es más de 1,500 ml/24 hrs. Oliguria menos de 800 ml/24hrs y anuria menos de 400 ml/24 hrs. La poliuria puede ser transitoria o permanente, es transitoria cuando el paciente o la persona se sobrehidrata y es permanente en casos de DM, diabetes insípida o por problemas en el hipotálamo o en la hipófisis posterior. Preguntaremos si desde que está enfermo su orina es acompañada con sangre, lo que conocemos como hematuria, si la respuesta es afirmativa preguntaremos, al igual que la disuria, si es inicial (porque el paciente ve su orina con sangre al inicio de la micción), sugiere lesión de próstata o uretra; si es terminal (porque al final de la micción se acompaña con sangre) sugiere lesión de vejiga que pudieran ser cálculos, tumores de vejiga o cistitis (proceso inflamatorio). Si la hematuria es total nos hará pensar en vías renales altas, especialmente en riñón. Es importante considerar que podemos encontrar hematuria por patología extrarrenal como en los casos de padecimientos de leucemia púrpura, hemofilia, o por administración inadecuada de heparina o dicumarol cuando se administra a dosis altas.
La hematuria puede ser microscópica cuando se detecta a través del EGO. Preguntaremos por el olor de la orina. ¿Desde que está usted enfermo ha notado que su orina ha cambiado de olor? El olor de la orina es Sui géneris o característico, se modifica en casos de retención urinaria, en procesos infecciosos, dando un olor amoniacal, podemos encontrar en caso de albuminuria un olor similar a manzanas podridas, en caso de infección por Proteus el olor es similar al que produce un ratón muerto.
Aspecto de la orina
Es de color claro, amarillo, transparente, el aspecto turbio de la orina sugiera piuria pro procesos infecciosos del aparato urinario, el aspecto lechoso sugiere albuminuria, el aspecto turbio rojizo sugiere uricosuria que puede presentarse en pacientes con gota. El aspecto pardo o café sugiera coluria, presente en pacientes con ictericia; la orina con aire se llega a presentar en pacientes diabéticos y se llama neumoturia y también pacientes con litiasis o con procesos por gérmenes. Podemos encontrar orina con restos de materia fecal presente en pacientes con fístulas retrovesicales y por último podemos encontrar orina con piedras, lo que ocurre en pacientes con litiasis.
Edema
¿Desde que está usted enfermo ha presentado edema o se le han hinchado los párpados y genitales? Las características son: matutino, palpebral, blando, indoloro, frío, pálido y sin cambios tróficos.
Dolor
¿Desde que está usted enfermo ha presentado dolor lumbar o en su espalda baja o "dolor de riñones"? Entre los padecimientos que provocan dolor tenemos la litiasis renal, siendo un dolor tipo cólico unilateral que inicia en la región lumbar con irradiación hacia delante y abajo, frecuentemente a genitales, se considera de los dolores más intensos, frecuentemente aparece en la noche, se exacerba solo, no se modifica con la micción (no se quita), se acompaña de disuria total, polaquiuria y hematuria.
Es importante considerar que el dolor lumbar no siempre es por problemas renales, el dolor muscular u osteomuscular tiene la característica de ser lumbar, bilateral, fijo o sin irradiaciones, intermitente que aumenta con el esfuerzo, disminuye con el reposo y generalmente hay antecedentes de ejercicios físicos bruscos.
El dolor lumbar también se puede presentar por problemas de matriz y ovarios, por lo que la semiología del ciclo menstural, además de las características del dolor, son elementos que nos permiten diferenciarlo del dolor renal.
Hipertensión arterial
Es uno de los problemas frecuentes, por lo que obliga al médico a descartar padecimientos como la glomerulonefritis, la pielonefritis que son patologías unilaterales o también problemas en la arteria renal. ¿Desde que está usted enfermo le han dicho que tiene la presión alta? La nefropatía aguda, el riñón poliquístico, la nefropatía diabética y la renovascular provocan HTA, recordemos que del 80 al 85% de HTA se considera como esencial o de etiología desconocida, un 10% tiene origen renal y un 5% se debe a padecimientos endocrinos como es el síndrome de Cushing, el aldosteronismo, el síndrome adrenogenital, el feocromacitoma, la preclampsia y la eclampsia.
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Aparato Genital
El interrogatorio de este aparato debe realizarse con respeto y seguridad en las preguntas que se van a plantear.
Investigaremos en relación ala impotencia sexual específica del hombre cuando este no presente erecciones, o bien, algunos trastornos de la función que no necesariamente se llega a presentar después de los 60 años, los trastornos disfuncionales mucho tienen que ver, desde el punto de vista psicológico y se deben descartar problemas de tipo orgánico.
En la mujer preguntaremos por la frigidez sexual manifestada por la falta de deseo para practicar las relaciones sexuales, la insatisfacción sexual repetida o la presencia de dolor al coito, lo que puede ser el inicio de una frigidez, como en el hombre, el aspecto psicológico es el factor que debe investigarse para descartar problemas de tipo orgánico.
En el aparato genital femenino el interrogatorio lo realizaremos valorando 4 aspectos: 1) Sangrado genital, 2) Leucorrea, 3) Dolor y 4) Instintos.
Sangrado Genital
La menstruación, que es un proceso fisiológico normal se manifiesta por un sangrado vaginal cíclico cada 28-32 días, es importante considerar la fecha del primer sangrado vaginal o primera menstruación, "luna", "baño"... la cual se presenta en la pubertad entre los 12 y 14 años, recibiendo el nombre de menarca o menarquia. La menarca, si se presenta antes de los 12 años se considera como precoz y después de los 14 a 16 años se considera como menarca tardía.
La menstruación se presenta aproximadamente durante 30 años de la vida de la mujer, motivo por el cual existe una fecha en que la mujer deja de menstruar, lo que se conoce como menopausia, misma que puede presentarse entre los 40 y 45 años de edad, al igual que la primera menstruación se considera menopausia precoz cuando el último sangrado se presenta antes de los 40 años y menopausia tardía cuando se presenta después de los 48-50 años de edad. Debemos conocer que antes de la menopausia se presenta una disfunción hormonal, lo que se identifica como climaterio, en este evento clínico, que es normal y se presenta con manifestaciones en diversos aparatos y sistemas, la paciente referirá síntomas vasomotores como son los "bochornos", manifestados por aumento generalizado de la temperatura, sudores, enrojecimiento de la cara, aumento del nerviosismo o depresión, la presencia de problemas de tipo psicológico con la falta de aceptación del entorno en el que vive, problemas musculares con dolores generalizados y algunos otros síntomas que pueden presentarse, el climaterio síndrome climatérico varía en cada mujer y en todas las mujeres, pero nos indica, desde el punto de vista clínico, que se ha iniciado una declinación hormonal de la persona.
Las preguntas que debemos realizar pueden ser las siguientes: ¿Cuándo fue o a qué edad se le presentó su primera menstruación? Dependiendo de la edad preguntaremos cuándo fue su última menstruación y si antes de esa fecha había presentado cambios o molestias en su órganos. Preguntaremos la fecha de su última regla (FUR). Preguntaremos qué cambios o trastornos en el tiempo de presentación de la menstruación ha presentado (normalmente cada 28-32 días debe presentarse el ciclo menstrual).
Entre las modificaciones podemos encontrar que la menstruación se presenta antes de los 28 días, lo que se conoce como proiomencarca, si el ciclo menstrual se presenta después de 32 días se conoce con el nombre de opsomenarca y si la paciente refiere que tiene 2 periodos sin menstruación o más de 60 días que no regla se conoce con el nombre de amenorrea (A la normalidad en la menstruación se la conoce como eumenorrea).
En relación a la amenorrea esta puede ser fisiológica o patológica, entre la fisiológica tenemos antes de la menarca, en el embarazo, en la lactancia y en la menopausia. Entre la amenorrea patológica debemos descartar primero el embarazo para pensar en problemas de tipo orgánico cuando la paciente tiene vida sexual activa (VSA).
Trastornos en cuanto a duración, lo normal es que dure de 3 a 5 días, presentando poca cantidad en el primer día, un poco mayor en el segundo día, el tercer día es de mayor cantidad y el cuarto y quinto días disminuye. Cuando se aumenta el periodo de sangrado o que dura más de cinco días se conoce con el nombre de polimenorrea y cuando es menos de 5 días se conoce como oligomenorrea.
Trastornos menstruales en cuanto a cantidad
Se considera que el sangrado menstrual, normalmente, es de 80-120 ml. Si el sangrado es mayor de 120 ml se llama hipermenorrea, cuando es menor a 80 ml se llama hipomenorrea. Una forma útil de preguntar a la paciente por la cantidad de sangrado menstrual es evaluando el número de toallas sanitarias que usa. Es importante considerar, en relación a la cantidad del sangrado, las características del sangrado menstrual, para diferenciarlo de la metrorragia que es un sangrado por vía vaginal con características diferentes al sangrado menstrual, en la metrorragia el olor es sui géneris y se presentan coágulos o "cuajarones", el sangrado menstrual tiene un olor característico que se identifica por la misma paciente, es una sangre deslavada que no coagula aunque sea acompañe de descamación o tejido necrótico del endometrio, en la metrorragia pensaremos en fibroma uterino, cáncer cervicouterino, cáncer de ovario...
Habrá ocasiones en las que la paciente no haya menstruado por tener una criptomenorrea que se da cuando la paciente ha rebasado los 18 o 16 años y no ha iniciado su menstruación, a la exploración encontramos un himen imperforado, lo que ha evitado la salida del sangrado menstrual, la criptomenorrea nos puede provocar un hematocolpos, hematometro y hematosalpinx.
Leucorrea
También se llama flujo desecho o escurrimiento, normalmente los genitales femeninos tienen un flujo discreto a manera de lubricante, es de color blanquecino transparente no fétido o sin olor, el cual disminuye después de los 60 años de edad. ¿Desde que está usted enferma ha presentado flujo o escurrimiento que no sea sangre en sus "partes" o genitales? ¿Desde cuándo? ¿Es abundante o escaso? ¿De qué color? ¿De qué olor? ¿Es fluido o grumoso? ¿Le provoca comezón? Los flujos más frecuentes son el de blenorragia o gonorrea, el de la tricomoniasis y el de la maniliasis.
| Características | Flujo Normal | Gonorrea o Blenorragia | Tricomoniasis | Maniliasis |
| Color | Claro / Transparente | Amarillo | Blanco / Blanquecino | Blanco |
| Cantidad | Poco | Regular | Variable | Variable |
| Olor | No fétido | No fétido | Fétido | Fétido |
| Consistencia | Uniforme | Uniforme | Variable | Grumoso |
| Prurito | No hay | Poco | Mucho | Se presenta |
Dolor
El dolor ginecológico es uno de los hallazgos frecuentes en las patologías de la mujer, su localización es suprapúbico, que se localiza en el hipogastrio, también se presenta en las fosas ilíacas, habitualmente es uno de los dos, esto nos orienta a probables patologías del útero y de los ovarios así como las trompas o anexos.
El tipo de dolor puede ser cólico constrictivo cuando comprime algún nervio, puede ser de pesantez o punzante, su irradiación puede presentarse a región sacrolumbar o a la cara interna de ambos muslos, aumenta con el ejercicio, con la menstruación o con el coito (dispareunia), también se exacerba con la posición sentada prolongada, disminuye con el decúbito, con el calor local o con analgésicos, se acompaña de problemas de vejiga y de recto.
Es importante considerar cuando hay un dolor en fosa iliaca, tener presente la FUR porque no es raro que en el periodo intermenstrual o cuando la mujer ovula, al salir el óvulo del ovario, se presente dolor intermenstrual.
La dismenarca se considera como el dolor a la menstruación, generalmente no se presenta en todas las mujeres y en todas las menstruaciones, por lo que obliga a investigar si este tipo de dolor es conocido a la paciente o si se ha familiarizado con el.
Genitales Masculinos
Preguntaremos si se encuentra bien de sus órganos sexuales, entra las alteraciones que podemos encontrar tenemos la criptorquidia que es la falta de descenso de 1 o de los 2 testículos, esta se llega a presentar en los recién nacidos, motivo por el cual debe explorarse si los testículos están en la bolsa escrotal, la criptorquidia en niños mayores de 3 años seguramente provocará un seminoma que es un cáncer muy agresivo.
Podemos encontrar que el meato urinario se encuentre en la parte media del glande o desemboque en la parte superior, lo que se conoce como epispadias o por abajo hipospadias, lo que sugiere una anomalía congénita, otro problema que podemos detectar es la presencia de fimosis, que se presenta o se define como la presencia del prepucio largo, preguntaremos si se retrae con facilidad el prepucio dejando libre la cabeza del glande, o bien, no es posible que se retraiga porque termina en un anillo fibroso que sería la única indicación para hacer circuncisión. Podemos encontrar padecimientos venéreos ¿Desde que está usted enfermo ha presentado alguna enfermedad en sus genitales?
Entre los más frecuentes tenemos las secreciones por Trichonomiasis, cuando estas son agudas, pero habitualmente se manifiestan con el chorro doble de orina, ya que el hombre es portador; podemos encontrar una secreción verdosa amarillenta por blenorragia o gonorrea, podemos encontrar un chancro blando que es la enfermedad de Ducrey; podemos encontrar el chancro duro o sifilítico, podemos encontrar el condiloma acuminado, lo que popularmente se conocen como crestas, podemos encontrar verrugas vulgaris o la presencia de ectoparásitos como son los piojos chatos o ladillas. Preguntaremos si ha tenido relaciones sexuales, si cuenta con una pareja o tiene múltiples parejas, preguntaremos cuándo fue su última relación sexual, a cualquier hallazgo patológico como las crestas, chancros, secreciones.. debe hacerse la semiología correspondiente.
Preguntaremos por su erección, ¿sigue teniendo capacidad para la erección de su pene? ¿o tiene algún problema o presenta dificultad en la erección? ¿tiene fuerza en él? ¿o presenta alguna disfunción eréctil? Con estas preguntas nos daremos cuenta si el paciente tiene impotencia sexual, o bien, puede ser que el paciente refiere erecciones prolongadas, dolorosas, lo que se conoce como preapismo. Entre las causas que producen preapismo tenemos la leucemia aguda, cálculos en vejiga o trombosis de los plexos espermáticos, entre las causas de impotencia, entre las orgánicas, tenemos la cirrosis hepática, la insuficiencia cardiaca, la DM, el gonadismo, el tiroidismo y pitituarismo (problemas endocrinos); entre las causas psicológicas tenemos los problemas afectivos, problemas familiares, alimentación deficiente, alcoholismo intenso y la ingesta de barbitúricos.
Preguntaremos, en ambos sexos, a qué edad se presentaron los cambios de los caracteres sexuales secundarios, a qué edad apareció el vello axilar, la barba, el bigote, el cartílago tiroides (manzana de Adán), el desarrollo de las masas musculares de la espalda, el cambio de voz, la primera eyaculación o sueños húmedos, en la mujer la presencia de la menarca, el vello pubiano, si distribución, en la mujer es ginecoide o forma de triángulo de base superior, en el hombre es androide o en forma de rombo, preguntaremos por el desarrollo de las glándulas mamarias, el desarrollo de las masas musculares de las caderas.
Instintos
Preguntaremos por los instintos sexuales, se considera que debe haber una atracción por el sexo opuesto, preguntaremos si ha tenido novio o novia y si esto lo hace sentirse bien, podemos preguntar por las perversiones sexuales, definiéndola como causar o provocar daño físico o moral a la pareja.
Entre las perversiones sexuales tenemos la masturbación, el safismo o cum lingus (estimu8lación del clítoris por medio de la boca o lengua) la felátora (succión del pene) el voyerismo (satisfacción sexual al observar relaciones sexuales o ver el acto sexual a través de rendijas), fetichismo (si siente el placer sexual con prendas u objetos del sexo opuesto), exhibicionismo (alcanzar el placer sexual al mostrar los genitales), vampirismo (alcanzar el placer sexual al provocar lesiones que sangran), sadismo (alcanzar el placer sexual al hacer sufrir a la pareja), masoquismo (alcanzar el placer sexual al sufrir), necrofilia (alcanzar al placer sexual con cadáveres), bestialidad o zoofilia (alcanzar el placer sexual con animales), onanismo (también llamado coito interruptus, cuando en la relación sexual se eyacula fuera de la vagina), homosexualidad (alcanzar el placer sexual entre dos hombres), lesbianismo (alcanzar el placer sexual entre dos mujeres), pedofilia o pederasta (alcanzar el placer sexual con niños).
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Aparato Endocrino
Para el interrogatorio debemos valorar las glándulas de secreción interna que son aquellas que vierten sus productos a la sangre, entre estos contamos con la hipófisis, las glándulas suprarrenales, la tiroides y las paratiroides. Valoraremos las glándulas de secreción externa, que son las que vierten sus productos a una cavidad o al exterior, entre estas encontramos las sudoríparas, las sebáceas, las lagrimales, las de tubo digestivo y las del aparato respiratorio.
Las glándulas de secreción mixta son aquellas que vierten sus productos tanto a la sangre como al exterior, entre estas contamos al páncreas, los testículos y los ovarios.
Padecimiento de tiroides, el más frecuente es el bocio que está dado por el crecimiento de esta glándula que se ubica en la parte anterior del cuello ¿Desde que está usted enfermo ha notado algún crecimiento en la parte anterior o delante de su cuello? Si la respuesta es afirmativa se hará la semiología que corresponde a tumor, teniendo cuidado de conocer las siete características en el inicio, lo que nos facilita conocer la evolución y después el estado actual.
El crecimiento de la tiroides se puede dar por una hipertrofia o por una hiperplasia. Podemos encontrar procesos inflamatorios entre los cuales la tiroiditis es uno de los cuadros clínicos que se confunden con procesos de amígdalas por la presencia de la odinofagia, el no detectar una tiroiditis puede ocasionar un hipotiroidismo, el tumor de tiroides es uno de los problemas que llegan a ocurrir en pacientes con patología de esta glándula. La hiperplasia e hipertrofia se llega a presentar por un estímulo excesivo de la glándula a través de los productos "que produce" la hipófisis, este crecimiento de la tiroides puede modificar la producción de hormona, puede disminuir la producción de hormona o, a pesar del crecimiento de la glándula, la producción de hormona es normal. Cuando el bocio es no tóxico porque su producción hormonal es normal encontraremos el crecimiento en la parte anterior del cuello, pero sin trastornos corporales, es lo que se conoce como bocio endémico o epidémico.
La hipertrofia, a veces, puede ser causa de bocio tóxico, porque además de crecer la glándula, esta produce más hormona tiroidea.
Podemos encontrar un crecimiento de la glándula tiroides con superficie regular o lisa, lo que se identifica como un bocio difuso.
Si la superficie de la glándula es rugosa hablaremos de un bocio nodular. El bocio difuso más hipertiroidismo y exoftalmos nos da la enfermedad de Graves-Bashedow. Bocio nodular más hipertiroidismo sin exoftalmos nos da la enfermedad de Plume.
El hipertiroidismo se manifiesta clínicamente con pérdida de peso, polifagia, diarrea, hipertensión arterial y taquicardia.
Hay intolerancia al calor, diaforesis intensa y exoftalmos bilateral. Los datos de hipotiroidismo se manifiestan por aumento de peso con hiporexia o anorexia, estreñimiento, bradicardia, intolerancia al frío, es un tipo con piel reseca, con descamación, uñas y pelo quebradizo, son personas apáticas, lentas e indiferentes, son sujetos que tienden al edema generalizado o mixedema por ser un padecimiento metabólico. Este paciente no presenta exoftalmos.
El hipotiroidismo en el recién nacido se manifiesta por la tranquilidad, apatía y falta de respuesta como ocurre en un recién nacido normal, es un niño que manifiesta cretinismo o retraso generalizado.
La tiroiditis es otro padecimiento frecuente que se manifiesta por crecimiento de la glándula tiroides, dando un bocio doloroso, el crecimiento es rápido y el 20% de estos enfermos se acompaña de hipotiroidismo.
Diabetes Mellitus
Es uno de los padecimientos más frecuentes en nuestro medio, motivo por lo cual se requiere que el médico general pueda detectar esta alteración endocrina, se considera que el 50% de los diabéticos mueren por insuficiencia renal y con el antecedente de considerarnos a todos pre-diabéticos es importante, de manera profiláctica, evitar la presencia de esta enfermedad basada en alimentación adecuada y ejercicio. En nuestro país del 3 al 5% de la población sufre diabetes y 2 de cada 10 pacientes en la consulta externa habitualmente son diabéticos. Este padecimiento tan conocido por la población se diagnostica con la presencia de los tres "polis": poliuria, polidipsia y polifagia.
La poliuria se manifiesta porque el paciente orina mucho, lo que provoca una deshidratación obligada al paciente o tomar mucha agua, el azúcar es la principal fuente de energía del cuerpo, cuando el paciente no metaboliza la glucosa se obliga a buscar fuentes de energía externa, motivo por lo cual el paciente ingiere muchos alimentos, lo que se conoce como polifagia, la falta de energía va a provocar astenia y adinamia, pérdida de peso rápido, por lo tanto un dato importante es cuando el paciente refiere que come mucho pero está perdiendo peso.
Otras manifestaciones son la visión borrosa que se produce cuando el humor acuoso y vítreo tienen glucosa por el exceso que circula en la sangre ¿Desde que está usted enfermo distingue los objetos o en alguna ocasión recuerda habérsele empañado la vista? Debemos buscar la relación con la ingesta de alimentos o de azúcares.
Preguntaremos por las fracturas o luxación de piezas dentales, es frecuente encontrar a los diabéticos con ausencia de piezas dentales y generalmente se fracturan no provocando dolor debido a que el exceso de glucosa permite la acumulación de esta en las raíces del diente y la encía.
Otro dato es el prurito vulvar ocasionado por los restos de orina que se quedan entre la vulva, lo que ocasiona prurito.
Debemos investigar los antecedentes diabetogénicos, la multiparidad mayor a 10 hijos es un antecedente que predispone a la diabetes, la infertilidad en mujeres obliga a descartar diabetes; los abortos repetidos y partos prematuros nos harán pensar en diabetes, las anomalías congénitas como el polihidramnios, ligaduras de cordón, posición transversa del producto, macrosomías o productos muy grandes con más de 5 kg de peso harán pensar en diabetes, desde el punto de vista de antecedentes familiares patológicos tenemos lo siguiente:
Dentro de las preguntas útiles para sospechar de diabetes son las siguientes:
¿Alguna vez le han dicho que es usted diabético o ha perdido el conocimiento? Recordemos que la pérdida de conocimiento se puede dar por hipoglucemia o hipoglucemia. El diagnóstico es determinante para evitar complicaciones.
Padecimientos renales
Los cambios en la coloración de la piel nos deben hacer pensar en problemas de tipo Endocrino como son el síndrome de Adison, en el que encontramos piel morena o oscura, adinamia e hipertensión. Podemos encontrar el síndrome de Cushing, también con cambios en la coloración de la piel, con cara de luna llena, un sujeto rubicundo, cachetón con HTA.
Podemos encontrar padecimientos que aumenten la presencia de vello en sitios que normalmente no debiera existir, lo que nos hará pensar en problemas de las suprarrenales.
Padecimientos de hipófisis
Los sangrados posparto llegan a provocar lesiones en la hipófisis provocando hipopitituarismo, puede ser que se presente la enfermedad de Simons, que se presenta u ocurre cuando en la hipófisis se desarrolla un tumor, el cual destruye, o bien, la enfermedad de Shelgans, en la que por el sangrado abundante la paciente provoca necrosis y destrucción de la glándula debido a la isquemia.
Otros problemas
Son cuando la producción de hormona del crecimiento se modifica llegando a presentarse por aumento y antes de la pubertad produce el gigantismo, cuando se presenta después de los 20 años o más se produce acromegalia. Generalmente los diagnósticos de esta glándula se producen o se hacen a través de la exploración como ocurre con el enanismo, por lo que las preguntas no son muy necesarias. Dentro de las paratiroides, la litiasis renal uni o bilateral y las fracturas espontáneas nos deberán hacer pensar en hiperparatiroidismo.
Las convulsiones, la tetania, las parestesias, los calambres.. nos harán pensar en un hipoparatiroidismo.
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Sistema Nervioso
El interrogatorio se facilita si dividimos en 3 tipos de trastornos los problemas que en este se presentan:
Trastornos motores
Preguntaremos si desde que está enfermo o si recuerda haber presentado una disminución o pérdida parcial de la capacidad de movimientos en un grupo de músculos o en un músculo, esto se identifica como una paresia de la cual se hará su semiología. Preguntaremos si recuerda haber presentado alguna parálisis definiéndose como la pérdida total de movimiento en un músculo o grupo de músculos estriados.
¿Desde que está usted enfermo puede mover o presenta dificultad al movimiento en alguna parte de su cuerpo? Puede ser que el problema se reduzca a una extremidad o miembro, lo que se define como monoparesia, si están disminuidos los movimientos o monoplejía si hay parálisis de esa extremidad, cuando son las dos extremidades se identifica como disparesia o diplejia, si son las 4 extremidades será cuadriplejia o cuadriparesia, si el problema se manifiesta en las 2 piernas lo manejamos como paraplejia o diplejia, también se utilizan los términos de hemiparesia o hemiplejia cuando el problema está en la mitad del cuerpo, ya sea derecho o izquierdo.
Las monoplejias nos hacen pensar en problemas radiculares como son la radiculitis o polineuritis, las paraplejías se presentan en lesiones medulares, sobre todo cuando esta es baja; las paraplejías o hemiplejías nos harán pensar en problemas en el cerebro como son hematomas, tumores o alguna otra lesión y las cuadriplejias o cuadriparesias se presentan en lesiones difusas del cerebro.
Investigaremos los trastornos motores por aumento de la movilidad, el dato que debemos buscar son las convulsiones, que son movimientos involuntarios anormales caracterizados por una contracción tónico-clínica de un grupo de músculos estriados voluntarios. La convulsión tónica como ejemplo nos referimos a la contracción que se produce en un brazo quedando este tieso, sin moverse, la contracción clónica es cuando se encoge y estira el brazo.
Las convulsiones son un dato de mal pronóstico por lo que es indispensable averiguar la causa ¿Desde que está usted enfermo le han dado ataques? ¿Pierde el conocimiento? ¿Desde cuándo los presenta? ¿Con qué frecuencia? En el recién nacido las convulsiones nos harán pensar en un parto traumático o mal tratado con una aplicación de fórceps inadecuada, en los niños de 5 años de edad nos harán pensar en fiebre elevada, por lo que es indispensable bajarla con medios o métodos físicos. En los niños de 8 a 15 años las convulsiones nos harán pensar en epilepsia. Las convulsiones en personas jóvenes nos harán pensar en lesiones postraumáticas, en personas de 30 a 40 años de edad pensaremos en lesiones del SN por tumores, abscesos o cisticercos cerebrales y en personas mayores de 50 o 60 años nos harán pensar en problemas vasculares, como la arteriosclerosis. Preguntaremos si sabe o le han dicho cuánto dura su convulsión, si estos son localizados o generalizados y si recuerda la presencia de algún anuncio que le indique que le va a dar la convulsión, lo que se conoce como Aura, este dato es clásico de los epilépticos y puede ser muy variado, como estímulos visuales, sensación de percepción de olor o algún cambio que se presente en el cuerpo y que anuncie la convulsión. Preguntaremos cuáles son las manifestaciones de los post crisis, qué sensaciones se le quedan, pueden ser lesiones en la lengua, algunas lesiones en el cráneo por efecto de la caída, el paciente refiere agotamientos, se siente débil, cansado y no se acuerda de nada. El tétanos es uno de los padecimientos que da convulsiones, otra es la hipocalcemia, la eclampsia y la hipoglucemia.
Trastornos sensitivos
Estos trastornos se pueden dar por alteración de la sensibilidad, como son el aumento, la disminución o la pérdida. La disminución de la sensibilidad se conoce como hipoestesia que puede estar localizado a una gran región en una extremidad o en todo el cuerpo. Anestesia es el término cuando se pierde la sensibilidad; hiperestesia es cuando se presenta un aumento de la sensibilidad que en ocasiones el roce de la ropa provoca dolor, podemos encontrar alteración de la sensibilidad que se manifiesta como un hormigueo, lo que se llama parestesia, o bien, cuando la sensibilidad es dolorosa, encontramos disestesia. Cualquiera de estos hallazgos nos deben hacer pensar en neuritis, polineuritis, radiculitis o mielitis, que son trastornos de los troncos de los filetes nerviosos o de sus terminales. ¿Desde que está usted enfermo ha presentado alguna alteración en su piel? ¿Regiones donde no sienta el dolor o regiones donde presente dolor? En ocasiones podemos encontrar la sensibilidad alterada en forma de guante, cuando se presenta de la muñeca hasta la punta de los dedos o en forma de calcetín presentándose de los maléolos hasta los ortejos. En estos 2 casos la polineuritis es la causa. Podemos encontrar alteraciones de la cadera hacia abajo, abarcando todo el miembro inferior o pélvico, lo que nos hará pensar en una radiculitis, o bien, alteración de la cintura para abajo, lo que sugiere trastorno cerebral.
Otro trastorno sensitivo muy frecuente es la cefalea, que es un dolor de cabeza intenso generalizado. Cuando el dolor de cabeza es localizado a una región se conoce como cefalalgia. ¿Desde que está usted enfermo ha presentado dolor de cabeza? ¿Desde cuándo? ¿Su dolor es generalizado o se localiza en alguna región? Cuando la cefalalgia es frontal nos hará pensar en sinusitis, cuando se presenta en la región temporal es sugestiva de otitis, cuando es en la región occipital sugiere problemas visuales o problemas de la columna vertebral. cuando el dolor es en la mitad del cráneo sugiere migraña, también conocida como jaqueca o hemicránea; preguntaremos por la intensidad del dolor, sudoración, las causas que la llegan a provocar, preguntaremos por el tipo de dolor que puede ser constrictivo, expansivo, pulsátil, con sensación de pesantez o se trata de un dolor sordo. En relación a la duración puede ser intermitente, como es el de la migraña, cuando es constante nos hará pensar en un tumor. Preguntaremos por las causas que lo aumentan y disminuyen y por los síntomas que acompañan al dolor. Entre los más frecuentes tenemos las náuseas, el vómito y las convulsiones.
Posibles causas del dolor de cabeza: El origen puede ser variado, de ahí que el diagnóstico sea un poco difícil; debemos tener en cuenta su origen funcional, cuando exista lesión orgánica como en los trastornos vasculares, o bien, un origen orgánico cuando las paredes vasculares sufren alteración.
Entre las causas frecuentes tenemos patologías como la migraña, que puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente después de los 30 años de edad y más común en las mujeres, el dolor es en la mitad del cráneo, por lo que se llama hemicránea, puede ser de lado derecho o izquierdo, es intenso, pulsátil, precede de escotomas que son sensaciones de observar puntos negros, disminuye con analgésicos o con medicamentos del tipo de la ergotomina, aumenta con el ruido, con la luz y también disminuye al hacer presión en la arteria temporal de ese lado, la migraña se presenta por un aumento en la irrigación cerebral.
Entre las causas orgánicas podemos encontrar problemas por arteriosclerosis cerebral, HTA.
Podemos encontrar otras causas a parte de las vasculitis que provocan dolor de cabeza, como son el dolor tipo vasomotor que está relacionado con problemas afectivos, es un dolor generalizado, poco intenso, constante, de tipo sordo y disminuye o se alivia con tranquilizantes.
Trastornos de tipo reflejo
Debemos preguntar por alteraciones o trastornos de los esfínteres, por lo tanto, investigaremos acerca de la incontinencia o retención fecal y urinaria, cuando existe este tipo de alteración debemos pensar en problemas o lesiones de la medula o del cerebro, se hará la semiología correspondiente y habrá que descartar algún traumatismo o lesión de carácter local.
Preguntaremos por otros problemas que pueden provocarse en la alteración del SN como son el sueño. ¿Desde que está usted enfermo duerme bien o se ha modificado su sueño? La somnolencia permanente es sugestiva de presencia de tumores, parásitos cerebrales e hipotiroidismo, la narcolepsia es un sueño profundo que se llega a presentar en los pacientes psiquiátricos.
Preguntaremos por los órganos de los sentidos ¿Desde que está usted enfermo ve usted bien? Podemos encontrar alteraciones como la miopía, que es la confusión borrosa por una visión con dificultad para observar los objetos lejanos. Podemos encontrar la hipermetropía que es la visión borrosa y confusa para objetos cercanos. La ceguera es la visón borrosa tanto para objetos cercanos como lejanos, o bien, es la pérdida total de la vista. Después de los 50 años se presenta la presbicia o vista cansada para objetos cercanos.
Cuando la visión es confusa de manera constante se debe descartar lesión ocular, cuando la visión se altera de manera intermitente debemos pensar en padecimientos como la DM, o bien, los procesos o parálisis del músculo ciliado, otro problema de visión borrosa son las cataratas y las retinopatías. Preguntaremos si distingue bien los colores, cuando el paciente confunde los colores porque no los distingue se llama discromatopsia. Cuando el paciente no distingue el color rojo y verde se define como daltonismo. Cuando el paciente ve todo amarillo se conoce como xantopsia, que llega a presentarse por una intoxicación de Digital. Si la vista es roja se llama eritropsia, frecuente en hemorragias oculares, preguntaremos si el paciente tiene dificultad para acondicionar su vista en la noche, lo que se llama emerolopsia, que sugiere deficiencia de vitamina A.
Investigaremos si el paciente ha presentado ilusiones ópticas que se considera como la percepción anormal de una sensación que no existe.
Preguntaremos por alucinaciones, que es una percepción anormal de una sensación que no existe, pero se presenta en pacientes psiquiátricos (delirium tremens).
Preguntaremos si hay micropsia, que se refiere cuando el paciente observa los objetos de menor tamaño, preguntaremos por macropsia, cuando se observan los objetos más grandes de lo normal. Preguntaremos por epifora que es el lagrimeo constante y por dolor ocular. La patología más frecuente es la conjuntivitis, los cuerpos extraños, la úlcera de la córnea y el glaucoma, dando estos un dolor local.
Oído
Preguntaremos si escucha bien, tanto del oído derecho como del izquierdo. Podemos encontrar hipoacusia, acusia o sordera, o bien, una hiperacusia cuando el paciente tiene muy desarrollado este sentido, podemos encontrar una paracusia, cuando se confunden los sonidos, preguntaremos por alucinaciones auditivas, por tinitus que se refiere como escuchar "campanitas"; acúfenos, escuchar zumbidos... preguntaremos por el dolor de oído que se conoce como otalgia y si el paciente ha observado una otorragia que es salida de sangre por el conducto, una otorrea (secreción como la pus) o una otorraquia cuando sale LCR por el oído.
Olfato
¿Distingue usted bien los olores? Podemos encontrar hiposomia cuando está disminuido, anosmia cuando se ha perdido el olfato, hiperosmia cuando se tiene muy buen olfato, cacosmia, cuando la percepción de los olores es desagradable y parosmia cuando confunde los olores.
Gusto
¿Distingue bien los sabores? Preguntaremos por hipogusia, agusia (falta de gusto), hipergusia y paragusia.
Tacto
¿Siente usted bien o distingue lo liso de lo rugoso, lo frío de lo caliente, lo duro de lo blando? Podemos encontrar hipoestesia, anestesia, hiperestesia y disestesia.
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Aparato Osteomuscular
El interrogatorio se realizará con todo lo relacionado con la función de locomoción, de ahí su nombre de aparato locomotor. El principal padecimiento es el reumatismo que frecuentemente provoca una limitación funcional y con una serie de datos que son síntomas y signos.
¿Desde que está usted enfermo ha presentado dolor en sus articulaciones o "coyunturas"? ¿Ha presentado dolor en sus músculos o ha presentado dolor en sus huesos?
Las artralgias, mialgias y ostealgias
Son términos que no deben confundirse con procesos inflamatorios que nos da la artritis, la mialgitis y la osteítis, se hará la semiología ¿Desde cuándo presenta dolor? ¿En qué sitio? Preguntaremos si el dolor aparece de forma brusca, lo que nos hará pensar en contractura muscular, si se presenta en forma paulatina nos hará pensar en reumatismo que, generalmente, es poliarticular; si el dolor se presenta en forma lenta nos hará pensar en artritis reumatoide. En relación al sitio, cuando es en una articulación debemos descartar tuberculosis articular, si es en más sitios o generalmente en varias articulaciones estaremos pensando en reumatismo, es importante tener en cuenta que el ácido úrico también da problemas reumatoides en las articulaciones, y que siempre es conveniente (cuando hay dolor articular), además de solicitar factor reumatoide, pedir el estudio de ácido úrico. Preguntaremos por la irradiación, es frecuente que las coxalgias se irradien a la rodilla, en el mal de Pott, que es una tuberculosis de la columna o de las vértebras, la irradiación es hacia las ingles, en los padecimientos del cuello o región cervical la irradiación es hacia el plexo braquial. Preguntaremos por el tipo de dolor que puede ser punzante, urente, terebrante, constrictivo o de otro tipo. Preguntaremos por su intensidad, por su duración, con qué aumenta, con qué disminuye... el frío es uno de los factores que aumenta el dolor articular, el calor lo disminuye.
Entre los síntomas que acompañan al reumatismo tenemos la flogosia, que consiste en un proceso inflamatorio agudo en la articulación afectada, tornándose caliente y dolorosa. El reumatismo se caracteriza también por ser un padecimiento "saltón" porque brinca de una articulación a otra, es por ello que la exploración de las articulaciones afectadas es importante realizarla, ya que la limitación funcional se presenta en los estados avanzados del padecimiento, además de observar la inflamación, que a veces es total de la articulación. Existen términos con los cuales en el interrogatorio nos orienta a otras patologías, como son los siguientes: Anquilosis, se define como la inmovilización total de una articulación; artrodesis, es la inmovilización a través de un acto quirúrgico para fijar una articulación; esguince, es una elongación o estiramiento de un ligamento sin separarse de la superficie articular; luxación, popularmente se le conoce como "safadura" y es cuando hay un estiramiento de los ligamentos, pero se separa de sus superficie articular.
Fractura es la pérdida de la solución de continuidad del tejido óseo o de la superficie del hueso, puede ser que solamente exista un trozo, lo que se conoce como fisura, o bien, se rompa totalmente el hueso dando fracturas desplazadas, fracturas bifragmentarias, multifragmentarias, en los niños fracturas en rama verde y debemos conocer cuál es la diferencia entre una fractura abierta o expuesta y una fractura cerrada. Clínicamente, cuando el hueso se pone o se puso en contacto con el exterior es fractura expuesta, por lo tanto, habrá lesión de los tejidos blandos hasta llegar a lesionar la piel.
Preguntaremos si ha presentado colección de sangre en sus articulaciones, sobre todo en aquellos casos donde hay un traumatismo previo, lo que recibe el nombre de hemartrosis.
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Sistema Hematológico
Sus funciones son múltiples, puesto que intervienen en la respiración, en los procesos digestivos, en los metabólicos, endocrinos, inmunológicos, etc. Desde el punto de vista clínico nos interesa la anemia, la tendencia a la hemorragia, la adenomegalia o ganglios crecidos y la esplenomegalia o crecimiento del bazo.
Anemia
Es la disminución de la hemoglobina y de los glóbulos rojos circundantes, la anemia puede ser provocada por múltiples causas, la más frecuente son las hemorragias agudas; las hemorragias crónicas requieren de una semiología más detallada para conocer la cantidad y la forma de su pérdida. Otra causa es la destrucción de los glóbulos rojos como ocurre en la eritroblastosis fetal o cuando se aplica una transfusión incompatible, otra causa es la falta de formación de glóbulos rojos por falta o deficiencia de hierro (Fe). Entre las patologías que provocan anemia tenemos el cáncer, el hipertiroidismo, la insuficiencia renal, los trastornos de la medula ósea que dan leucemia, linfoma, mielomas o la anemia aplástica. ¿Desde que está usted enfermo se ha notado más pálido? ¿Presenta dolor de cabeza, acúfenos o zumbidos de oídos? ¿Mareos? ¿Fosfenos o puntos negros? ¿Calambres? ¿Parestesias? ¿Palpitaciones? ¿Disnea? ¿Taquicardia? ¿Hipertensión arterial? Estos son los datos que el clínico debe investigar cuando se sospecha de anemia.
Tendencia a la hemorragia
¿REcuerda usted si alguna vez que ha sangrado tiene problemas para que su sangrado se detenga? Los datos sugestivos de tendencia a la hemorragia son epistaxis, otorragia, gingivorragia, estomatorragia, faringorragia, hematemesis, hemoptisis, hematuria, metrorragia, enterorragia, rectorragia, melena, hematomas, equimosis, petequias y púrpura.
Ganglios crecidos
Su patología sugiere padecimientos hematológicos, también se conoce como adenopatía, adenomegalia o infarto ganglionar. ¿Desde que está usted enfermo ha notado crecimientos o "bolitas" en algunas partes de su cuerpo como son las axilas, ingles o cuello? Si la respuesta es afirmativa se hará la semiología que corresponde a tumor.
Bazo
La esplenomegalia es uno de los datos que sugiere patología hematológica, por lo tanto, la exploración es el método más fácil para determinarla y se hace de manera similar a la valoración del hígado. El bazo, normalmente, no rebasa el borde costal ni es palpable, por lo tanto:
Grado 1.- Es cuando rebasa 1-2 cm el reborde costal izquierdo.
Grado 2.- Llega a la mitad entre el reborde costal y el ombligo.
Grado 3.- Llega a la línea del ombligo.
Grado 4.- Rebasa la línea del ombligo.
Entre las causas que dan esplenomegalia tenemos la hipertensión porta, en cirrosis hepática, la insuficiencia cardiaca por trombosis de la porta, la trombosis de las venas suprahepáticas, como ocurre en el síndrome de Bud Chiari, y de los padecimientos hematológicos tenemos la leucemia y el Kal-Azar.
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Psicosomático
El interrogatorio podemos realizarlo tomando en consideración 3 factores:
Preguntaremos desde la niñez ¿Recuerda usted cómo fue su niñez? ¿Fue feliz? ¿Tiene algunas vivencias o recuerda algunos hechos que ocurrieron en su infancia? Preguntaremos si fue a la escuela de niño, cómo se la pasó en el kinder, primaria, secundaria, etc. Si le gustaba ir a la escuela o iba forzado, si se sentía integrado con todos sus compañeros, cómo era su rendimiento en la escuela, cuando llegó a la pubertad o adolescencia se sorprendió con los cambios en su organismo, tenía información acerca de su ciclo menstrual o los sueños húmedos y primeras erecciones, ¿recuerda usted haber iniciado alguna actividad de masturbación? ¿era frecuente? ¿recuerda usted haber tenido novias(os)?
Preguntaremos si recuerda en qué ha trabajado, si era feliz en su trabajo, si estaba satisfecho con lo que ganaba, preguntaremos en qué se divierte o en qué se divertía, si tiene problemas afectivos que cree que no tienen solución, si le importa y quiere su vida, si tiene ganas de curarse ¿Por qué quiere curarse? ¿Tiene ganas de morirse? ¿Es usted feliz o hay algo o alguien que se lo impida? Con todas estas preguntas nos daremos cuenta qué tipos de problemas tiene el paciente para detectar la angustia y la depresión. Clínicamente el deprimido está con una serie de alteraciones como son el estreñimiento, las palpitaciones, presenta enuresis o nictura, jaqueca, tiene apatía, no le importa su figura, no tiene interés en arreglarse, desea estar solo, en la mujer se presenta frigidez y en el hombre impotencia sexual.
Debemos preguntar por las fobias, que son miedos o temores, ejemplos: Al cáncer (cancerofobia), a la tuberculosis (fimifobia), miedo a estar encerrado (claustrofobia)...
Podemos descubrir el raciocinio del paciente, si hay fuga de ideas, si hay delirios... La fuga de ideas se da por demencia, que es una debilidad congénita de las facultades psicoafectivas, principalmente del aspecto mental. La estupidez es una debilidad adquirida de las facultades psicoafectivas, la locura es una adaptación inadecuada al medio ambiente o la incapacidad que es manifiesta para adaptarse a la realidad.
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Terapéutica Empleada
Es fundamental conocer qué medicamentos ha tomado el paciente desde que está enfermo, si fueron prescritos por un médico o es una "autopreescripción". Preguntaremos por la tolerancia o intolerancia a medicamentos, su efectividad, las dosis aplicadas, por cuánto tiempo se le ha administrado y la vía, que pudo haber sido oral o parenteral. Es importante conocer que el tratamiento que se ha administrado a un paciente puede provocar iatrogenia, o sea, un problema por el medicamento o por una mala intervención quirúrgica.
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Diagnósticos Anteriores
Preguntaremos qué diagnósticos o qué le han dicho de su enfermedad, lo cual deberemos anotar.
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Exámenes Previos
¿Qué análisis o estudios de laboratorio se ha hecho o le mandaron hacer? ¿Tiene sus resultados? ¿En qué parte le hicieron sus análisis? Cuando existen estudios de laboratorio es importante solicitarlos para, en un momento dado, poder compararlos con algunos otros que solicitemos, o bien, evitar un doble gasto al paciente.
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Antecedentes
Recordemos que cuando se está frente al paciente se pregunta la final del interrogatorio, pero al elaborar la historia clínica los anotamos después de la ficha de identificación. Son los siguientes.
Antecedentes personales no patológicos
Son de utilidad para reconocer las condiciones o el entorno en el que vive nuestro paciente y si estas condiciones pudieran haber influido en el desarrollo del padecimiento. Preguntaremos por los lugares donde ha vivido para conocer si en esa región existen padecimientos endémicos o epidémicos. Ejemplo: Hay zonas donde es endémico el paludismo, el bocio, las micosis pulmonares, etc.
Preguntaremos por sus ocupaciones ¿En qué ha trabajado? Para descartar padecimientos ocupacionales o profesionales.
Preguntaremos por su vivienda ¿Cómo es su casa? Si tiene todos los servicios como luz, agua potable, drenaje, si no cuenta con estos servicios investigaremos cómo se ilumina, que tipo de agua toma, de dónde proviene, si la tratan cómo la tratan (hervir, cuánto tiempo; o la cloran). Si no hay drenaje preguntaremos donde realiza el fecalismo, puede ser en un baño de agua corriente, letrinas o practica el fecalismo al aire libre, a qué distancia de su casa lo hace.
Preguntaremos de que material está construida la habitación o la casa, de qué consta (cocina, habitaciones..) si duerme solo, etc. Preguntaremos si la casa es húmeda, si está con buena iluminación natural, si está ventilada, cuántas personas viven en su interior, preguntaremos por hacinamiento: que es cuando nuestro paciente duerme en un espacio reducido con varias personas; preguntaremos por promiscuidad: que se entiende cuando el paciente mete a dormir animales a su habitación.
Alimentación: Preguntaremos por la nutrición, para valorarla investigaremos cuántas comidas hace al día, en qué horario y en qué consiste su desayuno, su comida y su cena, si esta alimentación la realiza en su casa o en algún sitio en especial , la alimentación será valorada tanto en cantidad como en calidad y si existe un equilibrio entre los CH, lípidos, minerales, proteínas y vitaminas. Es importante conocer si la preparación de los alimentos reúne la condición de higiene.
Preguntaremos por sus hábitos higiénicos, si se lava las manos antes de tomar los alimentos o de prepararlos y después de ir al baño, cada cuándo hace cambio de ropa, si tiene aseo bucal cuando menos 3 veces al día, cada cuando cambia su ropa de cama, preguntaremos por otros hábitos como el tabaquismo y alcoholismo, preguntando desde qué edad, igual lo preguntaremos en el alcoholismo; otras intoxicaciones o toxicomanías como son la ingesta de barbitúricos, anfetaminas, etc. Preguntaremos por intoxicaciones a través de la vía respiratoria como es la inhalación de thiner, gasolina, cemento o cualquier otro solvente.
Antecedentes personales patológicos
¿Recuerda usted qué otros padecimientos ha tenido antes de este? ¿Recuerda cuáles tubo en la niñez? Como son los padecimientos infectocontagiosos de la infancia ¿Se enfermó de sarampión? ¿Varicela? ¿Tos ferina? Escarlatina? ¿Difteria?... ¿Se enfermó en su niñez de amigdalitis? ¿De hepatitis? ¿De tos y catarro común? ¿De neumonía? ¿De bronconeumonía? ¿De otitis? ¿De meningitis? ¿Algún padecimiento infeccioso? ¿Recuerda haberse enfermado de algún padecimiento venéreo (blenorragia, linfogranuloma venéreo, condilomas acuminados, verrugas vulgaris, trichomoniasis, sífilis, SIDA)? ¿Algún otro padecimiento por contacto sexual?
¿Recuerda usted haber padecido de alguna enfermedad parasitaria como amibiasis, teniasis, ascaris, oxiuros, o cualquier otro padecimiento de este tipo?
¿Recuerda usted haber sufrido algún traumatismo o alguna fractura? ¿Llegó a perder el conocimiento? ¿Sufrió alguna lesión por instrumentos cortantes, arma de fuego o por algún otro mecanismo? ¿Recuerda usted de qué lo han operado? ¿Por qué lo operaron? ¿Cuándo? ¿De dónde lo operaron? ¿Alguna vez ha sido transfundido o le han puesto sangre? ¿Por qué? ¿Cuánto le transfundieron? ¿Llegó a tener alguna reacción? ¿Recuerda usted de qué lo han vacunado o contra qué lo han vacunado?
Antecedentes ginecobstétricos
En este capítulo completaremos las preguntas que pudieran haber faltado en el aparato genital. Es importante conocer a qué edad se inició la aparición de los caracteres sexuales secundarios, la deficiencia en estos sugiere alguna alteración genética o endocrina, preguntaremos por la menarca, menopausa, por su ciclo menstrual, por sus nupcias, a qué edad las tuvo, su primera relación sexual, si sus relaciones sexuales son satisfactorias, cuántos embarazos o gestas ha tenido, cuántos partos o paras ha tenido, cuántos abortos, cuántas cesáreas, si sus embarazos fueron deseados. Preguntaremos si actualmente, sobre todo dependiendo de la edad, sigue teniendo relaciones sexuales, si conoce lo que es un orgasmo, que se puede explicar como la satisfacción en la práctica sexual, preguntaremos si en sus partos sus hijos lloraron o tardaron en llorar.
Antecedentes androgénicos
En los antecedentes androgénicos preguntaremos por la aparición de los caracteres sexuales secundarios, su primera eyaculación o sueños húmedos, sus relaciones sexuales, preguntaremos por orgasmo, las prácticas de los instintos, si es única pareja o múltiples, la protección que tienen ambos en sus prácticas sexuales.
Antecedentes familiares patológicos (o heredofamiliares)
La importancia de este capítulo es buscar alguna relación del padecimiento actual de nuestro enfermo con el entorno familiar, las patologías congénitas o de transmisión o algún otro tipo de patología por las costumbres. Entre los padecimientos endocrinos es importante saber si en la familia de nuestro paciente hay diabéticos, hiper o hipotiroideos, enfermedad de Adison, Cushing o alguna otra, si tiene familiares que sufran de gota o de aumento del ácido úrico. Preguntaremos por HTA, por obesidad, por tuberculosis, por padecimientos venéreos, por familiares con úlcera péptica o qué otro padecimiento existe entre su familia. Preguntaremos si tiene papás, si estos están sanos o qué tipo de padecimiento tienen, si murieron de qué murieron, preguntaremos cuántos hermanos tiene, cuántos hombres, cuántas mujeres y si todos están sanos. Preguntaremos si dentro de la familia de sus tíos existe algún primo con patologías como síndrome de Down, parálisis cerebral o cualquier otra.
Última actualización: Diciembre 30, 2006 7:26 PM
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