In English
La fibromialgia no es una enfermedad, es una condición (estado de salud). Es una condición de sensibilización al dolor [1], donde el dolor provoca trastorno al sueño, causando un incremento en la sensibilidad al dolor, causando más trastorno al sueño, causando un incremento en la sensibilidad al dolor, etc. Actúa como un ciclo que se retroalimenta positivamente y para corregir la condición de la fibromialgia uno debe romper ese ciclo.
La sensibilidad se incrementa también con otros irritantes como el humo y los cambios climáticos, y causa tos irritable, vejiga irritable, colon irritable y sensibilización al dolor, etc. La evaluación y diagnóstico de la fibromialgia son realizados usando un criterio estandarizado [2].
ALGO DE HISTORIA
En los 70’s, el Dr. Hugh Smythe y el Dr. Harvey Moldofsky hicieron varios estudios en los cuales mostraron que personas con fibromialgia tenían trastornos en la etapa 4 del sueño no-REM [3]. Un estudio de seguimiento [4] mostró que interrumpiendo intencionalmente la etapa 4 del sueño no-REM en sujetos sanos distintos se inducían los síntomas de la fibromialgia.
En ese tiempo, la causa era desconocida pero algunos análisis de sangre indicaban niveles alterados de serotonina [5], estos sugirieron que dosis reducidas de antidepresivos como la amitriptilina pudieran promover sueño reconstituyente. Como resultado de ese trabajo, la amitriptilina se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, mucho se ha aprendido desde entonces y conocimientos actuales sugieren que los niveles alterados de serotonina son un síntoma y no una causa. Ciertamente, los más modernos inhibidores selectivos de re-absorción de serotonina (serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs)) han probado ser menos efectivos que los compuestos tricíclicos no selectivos como la amitriptilina.
Muchos han visto incorrectamente la fibromialgia como un problema psicológico, ya sea por que falta de una explicación plausible [6], o porque el uso inapropiado [7] de un prueba psicológica estándar que no fue diseñada para síndromes de dolor crónico [8]. Esto no ha hecho un favor, no ha hecho justicia y ha perjudicado a los que sufren de fibromialgia, y muchos médicos todavía se apegan a estos anticuados puntos de vista.
Un resumen de la evolución del entendimiento del síndrome hasta el año 1986 se encuentra disponible [9]. Y un resumen un poco más reciente hasta el año 1989 también está disponible [10].
DOLOR Y DOLOR REFERIDO
A menudo, la gente que desarrolla fibromialgia reporta que ésta empezó después de una lesión dolorosa (por ejemplo un accidente de carro que involucró la lesión de latigazo cervical [11], lesión de la parte inferior de la espalda, infección viral o bacteriana), y largo tiempo después de que la lesión ha sanado, la condición permanece y con el tiempo empeora. Ciertamente, un estudio mostró que 40% de los pacientes con fibromialgia reportan una lesión en el cuello con la aparición de los síntomas, y un 31% reportan una lesión de la parte inferior de la espalda con la aparición de los síntomas [21]. Otro estudio [11] mostró que es trece veces más probable que la fibromialgia aparezca como resultado de una lesión del cuello que de una lesión de una extremidad inferior como una fractura en la pierna. Sin embargo, como se mencionó previamente, un episodio sin dolor pero que perturbe el sueño también puede iniciar la condición [4,12].
El dolor juega un rol pivote en la fibromialgia. Más concretamente, el “dolor referido” [13,16] es clave para entender la condición. Si usted tiene una lesión en las entrañas de su cuerpo, el cerebro no sabe como decirle donde está localizada debido a que el cerebro no tiene una “imagen corporal” que incluya esta región, entonces “refiere” el dolor a otras áreas donde no existe patología. Nuestra “imagen corporal” se elabora a través de años de estímulos y por lo tanto sólo incluye regiones del cuerpo que regularmente experimentan sensaciones [9].
Si usted coloca su mano en un plato caliente, su cuerpo incrementará la sensación al dolor en su mano hasta que usted retire la mano. Si usted mantiene su mano ahí, la sensación de dolor continuará incrementándose. Éste incrementa el dolor en esa área de tal manera que usted dejará de realizar la acción que causa la lesión. Eventualmente al cabo de largos periodos de tiempo, el cuerpo comienza a producir más sustancia P (neurotransmisor detectable en el fluido espinal) [17-19], el cerebro comienza a hacer nuevas conexiones de dolor, y aparece un incremento en el número de receptores nerviosos. Hay una evidencia contable de los cambios en el sistema hipotalámico-pituitario-suprarrenal, así como [20] una reducción en la hormona del crecimiento.
Debido a que el dolor en la fibromialgia es referido de estructuras internas, confunde al paciente y al doctor, y un examen o biopsia en el área que se experimenta dolor es invariablemente negativa (en otras palabras, no encuentra nada mal) [21].
Notablemente, no sólo es dolor referido de lugares profundos, también varias respuestas reflejas aparecen en las áreas del dolor referido [21]:
“Un dolor persistente de cualquier origen, inicia cambios reflejos protectivos. Estos incluyen espasmos musculares, inhibición voluntaria del movimiento, incremento en el fluido sanguíneo, e hiperalgesia cutánea o interna. Cuando el origen del dolor es muy profundo, la localización neural puede ser muy inexacta, estos efectos reflejos pueden ser encontrados en áreas lejanas al sitio del cambio patológico original”.i
Entonces, pellizcar la piel en áreas del dolor referido tiende a causar una hiperemia reactiva (excesivo color rojo de la piel), lavarse los dientes puede causar un sangrado excesivo de las encías, de manera diferente una estimulación mínima (cambios climáticos, cafeína, etc.) pueden causar un incremento en la susceptibilidad a migrañas, y en regiones del dolor referido los músculos se encuentran en espasmo.
LA COLUMNA VERTEBRAL DEL HUMANO
Para entender por completo porque la fibromialgia es sustentada con una inaparente lesión crónica, uno debe conocer un poco sobre la columna vertebral.
Hay dos puntos muy vulnerables a lo largo de la columna del humano:
1) vértebra lumbar 4 y 5 (etiquetada como L4-5) y L5-S1 (L5 y vértebra sacra 1) en la parte inferior de la región lumbar inferior de la columna, y
2) vértebras cervicales (segmentos) 5 y 6 (etiquetados C5-6) y C6-7 en la espina cervical en el cuello [22, 26-27].
Región lumbar inferior de la columna (atrás) [21]
Los humanos hemos evolucionado para caminar derechos, pero a costa de tener una región lumbar inferior de la columna bloqueada (trabada) en sobreextensión (la flexión ocurre cuando nos inclinamos hacia delante, la extensión ocurre cuando nos inclinamos hacia atrás). Debido a esta vulnerabilidad, el dolor en la parte baja de la espalda es extremamente común. El resultado es fuerzas intensas en los discos y en los huesos, y una irritación de los nervios. Caminar derecho asegura que la región lumbar de la espalda esté bloqueada en sobreextensión. Recostarse boca arriba en una cama plana también pone la columna vertebral en sobreextensión. Sentarse causa que los músculos abdominales se relajen, permitiendo que las vértebras se deslicen una respecto a la otra causando una lesión. Manejar un carro es aún peor debido a que el vehículo en movimiento causa esta acción de deslizamiento. Como resultado, chóferes de camiones inciden en dolor en la espalda baja.
El dolor de esta lesión es necesariamente referido, dado que el cerebro no tiene una “imagen corporal” que incluya esta área de la región lumbar de la columna, y por tanto el dolor es sentido en regiones saludables en una variedad de formas. Éstas incluyen: espalda baja, muslos, empalmes, genitales, vejiga irritable y colon irritable, etc. El dolor puede ser quemazón, cosquilleo y entumecimiento, pero la causa es la misma y estos son llamados “dolores equivalentes” [23]. Los fascículos nerviosos que van a la parte baja de la columna también van a estas regiones (ejemplo, intestinos, vejiga), de modo que el dolor referido ocurre en las áreas donde fascículos nerviosos comunes están dirigidos. Si usted presiona estos nervios, sentirá un dolor intenso. Estas locaciones de nervios accesibles son los mismos en todo el mundo, de hecho, son los frecuentemente discutidos “puntos sensibles al dolor”. Son muy útiles como una herramienta de diagnóstico para identificar el verdadero lugar de la lesión. La ausencia de patología en las locaciones dolorosas y la sensibilización en estos lugares nerviosos claramente identifica el lugar de la lesión real. Algunas personas con fibromialgia desarrollan áreas de sensibilidad en la piel (también una forma de dolor referido), así mismo sensibilidad generalizada en la piel (debido a la amplificación del dolor que proviene del sueño no reconstituyente).
Región cervical de la columna (cuello) [23-28]
Cuando la gente duerme, los músculos de su cuello se relajan, el cuello se tuerce, y las vértebras se bloquean o traban debido a que se forma un puente insoportado que va de la cabeza a los hombros. Esta respuesta de relajación de los músculos se explica si usted considera la cabeza de una persona que se tambalea a medida que ésta se va quedando dormida sentada. Otra vez, las fuerzas aplastantes de las vértebras bloqueadas y los ligamentos estirados conducen al dolor referido. Este dolor aparece en el cuello, hombros, mandíbula, codos, palmas de las manos, etc. El síndrome de la articulación temporomandibular generalmente resulta de esta lesión. Pero de nuevo, debido a que el dolor es referido a regiones saludables del cuerpo, casi siempre no es diagnosticado el origen. Los resultados de esta lesión cervical han sido descritos [23] así,
“Los patrones de los síntomas referidos de la columna cervical son complejos y variables, aún en el mismo paciente. Los brazos y las manos se desarrollan a partir de segmentos cervicales, y cualquiera de las estructuras del brazo o controlando el brazo pueden ser blancos para síntomas referidos. El dolor interescapular es común debido a que los músculos que controlan la posición de la escápula (omóplato) son funcionalmente y neurológicamente parte del brazo. El dolor y sensibilidad en el pecho (tórax anterior) son comunes, debido a que los músculos pectorales mayor y menor controlan los hombros y comparten nervios. Pacientes que se quejan de pesadez en el pecho e incomodidad, a menudo encontrarán tener sensibilidad significativa dentro del pecho, en el origen del músculo pectoral menor, y no en el pecho en sí mismo. El pecho, derivado de la piel, tiene una inervación, así como las costillas y la pleura también la tienen. Solo los músculos tienen inervación cervical y los descubrimientos de sensibilidad referida como sitios característicos en los músculos argumenta fuertemente por un origen cervical de los síntomas y en contra de una enfermedad en el pecho, las costillas, pleura o vísceras”.ii
También,
“Los músculos del cuello funcionan como músculos extra oculares y están integrados cercanamente con todo el aparato de equilibrio”.iii
Más implicaciones de lesión cervical son documentadas [25],
“Además, los patrones están segmentados, pero no confinados a un solo segmento, o incluso a un grupo de segmentos cervicales. El dolor de cabeza frontal y el dolor de la mandíbula implican al nervio trigémino, dolor y sensibilidad en el trapecio involucran el nervio accesorio espinal y el desequilibrio involucra aún más principios complejos. Estamos tratando con la neurofisiología y la neuroanatomía de la coordinación entre las manos y los ojos, y la espina de en medio y debajo de la región cervical es central a la alta velocidad de integración de todos estos elementos funcionales”.iv
Apoyar la noción de un origen cervical en los síntomas de la parte superior del cuerpo está en el hecho de que la sensibilidad asociada con esta lesión cervical está completamente resuelta en casos donde el cuello se fusiona, o debido a espondilitis tardía o una cirugía de unión de la espina cervical [23, 31].
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Para verificar la lesión en la región lumbar de la columna, uno pellizca las almohadillas adiposas siete centímetros abajo y debajo de la rodilla en línea con la parte interior de la pierna [21, 30] [ver imagen]. Más específicamente, la parte subcutánea adiposa que está sobre los tendones isoquiotibiales medios (tendones de la corva) 3 a 6 cm. próximos a la línea de unión, y también en el tejido adiposo subcutáneo que se encuentra sobre la inserción de esos tendones, ligeramente posterior y distal a la línea de unión. Una persona sana puede soportar una presión significativa, mientras que una persona con fibromialgia y con un problema en la región lumbar inferior saltaría (sensibilidad incrementada) ante cualquier presión para este punto sensible al dolor referido. Los puntos de control también existen donde la presión no debería causar molestia en cualquier persona [21,30].
Para verificar la lesión en la espina cervical, uno presiona con un dedo en la parte frontal del cuello por dentro de la clavícula aproximadamente de dos y medio a cuatro centímetros a la izquierda y derecha del centro (lugar de la lesión) [23, 31] [ver imagen], o más específicamente, los aspectos anteriores de los ligamentos intertransversales entre C5 y C7, se busca presionando con el pulgar detrás de el músculo esternomastoideo menor. El paciente es escéptico porque, sin haber presionado, el dolor se siente en los hombros y en la parte posterior del cuello. De cualquier manera, el masaje en esas áreas tiende a sentirse bien, mientras que si se presiona en el lugar de prueba (sitio de la lesión) no es placentero. Un masaje en una pierna rota no es placentero y el hecho de que el masaje en los hombros en los pacientes de fibromialgia lo sientan bien es una indicación clara de que el dolor es referido.
También hay otro lugar para probar la lesión cervical [21]. Una sensibilidad referida puede encontrarse distal del epicóndilo lateral, en el sitio del “codo de tennis”. Esto es"...una delgada línea de sensibilidad, la cual puede empezar en el epicóndilo y extenderse hasta 10 cm. de distancia, y usualmente un máximo de 2 a 5 cm. a través de esta línea. Está cercanamente relacionada al septum lateral intermuscular. Si el examinador palpa los músculos flexores no sensibles con el antebrazo supino del paciente y ligeramente rota el antebrazo a pronación, el paciente reaccionará bruscamente cuando el septum pase debajo del pulgar y entonces se relaje de nuevo cuando la presión mueva el aspecto extensor. Claramente, la estructura sensible es atribuida a epicóndilo radial no tanto lateral y permanece profundamente cerca del acoplamiento del septum al hueso”.v
La localización y la dirección del los fascículos nerviosos a través de la espina lumbar inferior y de la espina cervical pueden ser vistos en un buen atlas de anatomía [29].
Interesantemente, un fuerte argumento puede hacerse al síndrome históricamente llamado “dolores del crecimiento” que es realmente una manifestación de exactamente estas lesiones cervicales y lumbares.
LA CONEXIÓN ENTRE COLUMNA-FIBROMIALGIA
La razón del énfasis en estas dos áreas de la columna es esta: una vez que la etapa 4 del sueño ha sido interrumpida (debido por ejemplo, a una lesión inicial), la sensibilidad al dolor ha sido incrementada, y debido a que estas dos áreas de la columna son constantemente lesionadas/irritadas en casi todo el mundo (desconocido para ellos), estos se convierten en la fuente del dolor que sostiene y eventualmente empeora la condición de la fibromialgia a través de más interrupción del sueño [12, 21]. Estas dos regiones están lesionadas en casi toda la gente sana y ellos no lo saben, debido a que el dolor, si es que hay, es referido a lugares sanos o su sensibilidad normal al dolor es tal que no muestran síntomas.
Las dos fuentes de amplificación han sido descritas así [9]:
“Los factores que determinan la amplificación del dolor pueden tener un efecto segmentado, como es en el síndrome del dolor referido, o centralmente determinado como en los síndromes de sueño no reconstituyente”.vi
Así para romper el ciclo y resolver la condición, uno debe corregir las acciones que lesionan estas áreas de la columna. Las soluciones son simples,pero desafiantes.
SOLUCIONES
Durante la noche, una solución es dormir boca arriba con 2 ó 3 almohadas debajo de las rodillas de tal modo que la región lumbar de la columna no esté bloqueada en sobreextensión. Además se debería colocar un pequeño rollo de material suave debajo del cuello para que se apoye durante el sueño. Una solución simple es enrollar una almohada delgada en un extremo y colocar el rollo debajo del cuello [ver imagen]. En general, la cabeza debería estar elevada de la cama un mínimo posible (por eso es recomendado una almohada delgada). El cuello debe ser apoyado de C5 a C7, y no solo C5-C6, de otra manera la lesión permanece en C6-7 [24, 26-27]. Uno no debe desviarse de esta posición durante la noche y permitir que la espalda o las vértebras se bloqueen, aún por cortos periodos de tiempo, o el mejoramiento será reversado.
Dormir de lado requiere el uso de una almohada formada especialmente [ver imagen] o un collarín [ver imagen] que se extienden en la parte frontal de lado del cuello para apoyar la columna cervical baja, de otra manera el cuello se tuerce causando una lesión. Dormir de lado con una almohada entre las piernas alivia el problema de la espalda, pero si el problema del cuello no es tratado no se realizará ningún progreso en el estado de fibromialgia. La mayor parte de la gente duerme de lado y entonces necesita usar una almohada formada especialmente o un collarín, pero es esencial poner atención al lugar exacto para proporcionar apoyo [23, 26-27].
Durante el día, si es necesario caminar, este debe hacerse el la posición de la “caminata”, inclinándose hacia el frente apretando los músculos abdominales. Esto va en contra de la intuición, debido a que hemos sido educados en toda nuestra vida que debemos permanecer derechos. No se deben hacer ejercicios con las piernas rectas. A menudo la gente dice que el ejercicio “ligero” es recomendado para pacientes con fibromialgia. Ahora se sabe que mucho ejercicio es mejor [32], siempre y cuando la columna no se bloquee en sobreextensión (Al correr, por ejemplo, la mayor parte de las personas tienen la región lumbar de la columna bloqueada en sobreextensión). Efectivamente, en los experimentos de privación de la etapa 4 del sueño [4], todos los sujetos sanos que no hacían ejercicio desarrollaron síntomas de fibromialgia, mientras que los pocos sujetos que estaban en buena forma, no desarrollaron los síntomas de fibromialgia, aun cuando se les privó de la etapa 4 del sueño.
Así que, ejercicios intensos pero que no afecten a la región lumbar son una parte importante de la solución. Ejercicios que refuercen los músculos abdominales [32-34] también son esenciales porque estos músculos previenen que la parte inferior de la columna se colapse en una posición curvada.
QUÉ ESPERAR
El progreso puede ser medido, como se menciona anteriormente, con la prueba del pellizco en las almohadillas adiposas de parte interior de los muslos y la prueba de presionar el cuello. Sin embargo, el dolor constante y la dificultad para dormir continuarán por un largo tiempo después de que los puntos de diagnóstico muestren una mejora. De hecho, de manera diferente que el tratamiento de otras enfermedades o condiciones, es común que los síntomas de la fibromialgia continúen empeorándose hasta la resolución final, debido a que la privación del sueño continúa hasta que la intensidad del dolor de la espalda y del cuello disminuya por debajo del umbral que causa disturbio en el sueño. Típicamente, el diagnóstico apunta a tomar al menos seis meses a un año para volverse no sensibles.
De cualquier manera, el dolor permanece después de que la lesión ha sanado y los puntos de diagnóstico se han vuelto no sensibles. Si alguien tiene una lesión seria, digamos, en la mano, y se infecta, duele por semanas y después es amputada, la persona sentirá dolor en esa mano no existente por seis meses a un año, después desaparecerá. El cerebro forma conexiones y recuerda este dolor. Esto también, impedirá o al menos interferirá con la etapa 4 del sueño. Como resultado, aún los pacientes más diligentes que se adhieren exactamente a las instrucciones, no pueden esperar una mejora por al menos seis meses a un año después de que los puntos de diagnóstico han dejado de ser sensibles. Entonces, el proceso entero puede tomar hasta dos años. Uno debe seguir estas instrucciones en un sentido intelectual debido a que resultados positivos no aparecerán por un largo periodo de tiempo, y es difícil creer que la lesión no está donde se siente dolor (dolor referido). Es requerida una persistencia no vacilante y obstinación.
Las bebidas alcohólicas y la cafeína deben ser eliminados a toda costa, debido a que estas drogas afectan áreas del cerebro que actualmente están perturbadas por la condición de la fibromialgia
¿MEDICAMENTOS?
Dr. Smythe ahora recomienda no tomar medicamentos [35], tal vez Tylenol antes de dormir (aunque da un beneficio muy limitado). Un estudio reciente [36] ha mostrado que tricíclicos como la amitriptilina ayudan con los síntomas de la fibromialgia, pero sólo por un corto periodo de tiempo. Después de seis meses, estos medicamentos son sólo tan efectivos como un placebo. Por supuesto, la propensión natural es duplicar la dosis. Este es un error porque, inevitablemente, la nueva dosis también se vuelve inefectiva y la descontinuación de la medicina involucra el síndrome de la abstinencia. Entonces, el uso de estas drogas tiende a retrasar el progreso a la restauración de patrones de sueño normales.
PENSAMIENTOS FINALES
Resolver la fibromialgia (sensibilización al dolor) depende de que no se tenga otra condición no tratada como puede ser la artritis reumática, infección intestinal, huesos rotos, etc. Sin embargo, el dolor de espalda y de hombros, amplificado por la fibromialgia, puede ser reducido significantemente corrigiendo los problemas de la región lumbar y cervical de la columna, así que de cualquier forma ellos debieran ser tratados.
Hay varios artículos que están resumidos en estos principios [9, 21, 23, 26-27, 30]. La referencia 21 está obsoleta en el sentido en que recomienda el uso de SRIs, pero precede la referencia 34.
El periódico “Globe and Mail” publicó un artículo (HTML) que resume y toca los conceptos que se mencionan anteriormente.
i "Persistent pain of any origin gives rise to protective reflex changes. These include muscle spasm, inhibition of voluntary movement, increased blood flow, and cutaneous or deep hyperalgesia. Because neural localization may be wildly inaccurate when pain is of deep origin, these reflex effects may be found in areas far removed from the original site of pathologic change"
ii "The patterns of referred symptoms from the cervical spine are complex and variable, even in the same patient. The arm and hand develop from the cervical segments, and any of the structures of the arm or controlling the arm can be the target for referred symptoms. Interscapular pain is common, because the muscles that control the position of the scapula are functionally and neurologically part of the arm. Anterior chest pain and tenderness are common, because the pectoralis major and minor muscles control the shoulder and share its nerve supply. Patients complaining of breast (anterior chest) heaviness and discomfort will often be found to have significant tenderness deep to the breast, in the origin of the pectoralis minor muscle, and not in the breast itself. The breast, derived from skin, has thoracic innervation, as do the ribs and pleura. Only the muscles have cervical innervation, and the finding of referred tenderness at characteristic sites within the muscles argues strongly for a cervical origin of the symptoms, and against disease of the breast, ribs, pleura, or viscera."
iii "The neck muscles function as extraocular muscles and are closely integrated with all the apparatus of balance.”
iv "Further, the patterns are segmental, but not confined to a single segment, or even a group of adjacent cervical segments. Frontal headache, and jaw pain implicate the trigeminal nerve, trapezius pain and tenderness involve the spinal accessory nerve, and imbalance involves even more complex principles. We are dealing with the neurophysiology and neuroanatomy of eye-hand coordination, and the spinal cord in the mid and low cervical is central to the high-speed integration of all of these functional elements.”
v "...a narrow line of tenderness, which may begin at the epicondyle and extend up to 10 cm distally, usually maximal between 2 and 5 cm along this line. It is closely related to the lateral intermuscular septum. If the examiner palpates the nontender flexor muscles with the patient's forearm supine and then slowly rotates the forearm into pronation, the patient will react sharply as the septum passes under the thumb and then relax again as the pressure moves to the extensor aspect. Clearly, the tender structure is attached to radius rather than lateral epicondyle, and lies deep, close to the attachment of the septum to bone."
vi "The factors determining pain amplification may be segmental in effect, as in the referred pain syndromes, or centrally determined, as in the nonrestorative sleep syndromes."
REFERENCIAS
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