EMBARAZO
Y VIH
La
mujer VIH positiva en cualquiera de sus estadíos, puede embarazarse y de esa
forma existe riego de transmisión vertical (de madre a hijo).
Es menos probable
que una mujer embarazada (E) se infecte con el VIH pero también puede ocurrir.
El objetivo fundamental de evitar tal asociación es prevenir el riego potencial
de transmisión vertical.
La mujer VIH + en
nuestro país , está íntimamente relacionada a la Drogadicción por Vía
Intravenosa, ya que se reparten en partes casi iguales las situaciones en que es
adicta o pareja de adicto.
En los últimos
años, la transmisión heterosexual se ha ido incrementando en forma importante,
lo que incidió en el aumento en la mujer. Esto a su vez determinó un mayor
número de embarazos en mujeres VIH+, que es en definitiva el factor de riesgo
más importante de transmisión vertical. Como se puede objetivar la mujer VIH+ (E)
constituye una enfermedad familiar con consecuencias médico-sociales severas.
Es importante descartar que en el mundo la incidencia de Recién Nacidos (R.N.)
VIH+ hijos de madres VIH reactivas es variable (13 al 39%) con una media de 25%,
es decir que 1 de 4 RN hijos de madres VIH+ será seropositivo, si no mediaran
modalidades medicamentosas preventivas (quimioprofilaxis).
En Febrero de
1994 el PACTG (Pediatric AIDS CLINICAL TRIAL GROUP) 076 mostró que el uso del
AZT en la mujer (E) desde la 16va. semana de embarazo hasta el momento del parto
por vía oral (V.O.), y luego durante el mismo por vía intravenosa (VIV) y al
RN por V.O. durante las primeras 6 semanas de vida disminuye la incidencia de
transmisión de madre a hijo a 8,3 % lo cual representa una reducción de un 66%
. El resultado final del PACTG O76 se conoció en 1996 y fue de 7.6 %.
El PACTG O76 se
realizó en mujeres VIH+ (E) asintomáticas con CD4> de 450 cels/ml.
En Agosto de 1994
el Servicio de Salud Pública de USA. recomendó el uso del AZT a la madre VIH
reactiva para disminuir la Transmisión vertical.
En Julio de 1995
se señaló la importancia de ofrecer el test de ELISA a toda mujer (E), y en
los casos de ser éste positivo realizar prueba confirmatoria ya que son
relativamente frecuentes los resultados falsos positivos durante el embarazo.
Si bien se
conocieron los efectos carcinogenéticos en roedores con el uso del AZT , en
Enero de 1997 se concluyó que es mejor el beneficio que se obtiene , que el
hipotético efecto carcinogénico no observado en humanos.
En 1997 se
observó el mismo resultado que el descripto con el PACTG 076 en mujeres (E) VIH
+ (E) en estadíos avanzados de infección por VIH/SIDA con CD4 <250 cels/ml.
Luego de ese
importante hecho observado en el PACTG 076 , numerosos protocolos con diferentes
intervenciones preventivas se realizaron hasta la fecha. Es importante destacar
que con el agregado de la cesárea electiva (antes de que comience el trabajo de
parto y de la ruptura de las membranas) , el riesgo de transmisión vertical en
la actualidad es menor del 2 %.
La mujer (E) VIH
reactiva se puede encontrar en dos situaciones bien concretas:
a)No tiene
indicación de tratamiento antirretroviral (TARV) por lo que sólo se debe
considerar la quimioprofilaxis con AZT para prevenir la transmisión al niño
por nacer durante el embarazo o parto.
b)Si tiene
indicación de TARV se la debe medicar como a una mujer "no" ( E) , ya
que el embarazo no debe ser tomado como una contraindicación o impedimento para
que se le indique una terapia óptima. En este caso , en la elección del TARV
se debe considerar la importancia del uso del AZT como quimioprofilaxis para
disminuir la transmisión vertical. Es decir , en esta situación hay dos
objetivos por cumplir, prevenir la infección en el futuro niño e indicar TARV
a la madre (E) reactiva pues por su estado clínico , inmunológico ( CD4) y
virológico ( Carga Viral) lo requiere.
Si la mujer (E)
VIH + estuviera recibiendo TARV y hubiera de realizarle algún cambio necesario
en la terapia , la situación se tratará como si no estuviera embarazada .
En la actualidad
la indicación de TARV a la mujer (E) VIH Reactiva debe ser realizada a partir
de la semana 14 de gestación para evitar los efectos adversos al feto o recién
nacido (embriopatias).
Siempre , la
decisión de utilizar drogas antirretrovirales en la mujer (E) VIH positiva , se
debe tomar en consideración con la paciente después de informarle claramente
los beneficios, riesgos conocidos y probables tanto para ella como para el
niño por nacer.
Es importante que
la mujer (E) sepa que las consecuencias a largo plazo de las drogas
antirretrovirales en el niño por nacer no se conocen. Es por ello que se
insiste en brindar una información clara , científica y ética para que la
embarazada pueda finalmente tomar una decisión bajo su responsabilidad.
Asimismo es
sumamente importante que exista fluída comunicación entre el infectólogo y el
obstetra.
El seguimiento
por su condición de VIH + es similar al de la mujer no embarazada.
La cesárea
"electiva" reduce la posibilidad de transmisión del VIH en un 50% .Si
la misma se efectua cuando ha comenzado el trabajo de parto o luego de la
ruptura de las membranas (rompimiento de bolsa) el riesgo de transmisión es
igual al del parto normal. Últimamente se ha observado que en embarazadas VIH +
con Carga Viral en sangre ( Plasma sanguíneo) < 1000 copias /ml el riesgo de
transmisión es tan bajo que la indicación de la cesárea electiva podría
evitarse.
Con relación a
la lactancia materna debe tenerse en cuenta que siempre esta contraindicada ya
que de no hacerlo contribuye con un 15 % a la transmisión del RN.
Recomendaciones
para el uso de TARV
Deben ser
evaluadas para cada paciente en particular. Se proponen diferentes escenarios de
acuerdo al CD4, el tiempo de embarazo y el uso previo de TARV. Debido a que,
según datos disponibles, la mayor transmisión ocurre cerca del momento del
parto o durante el mismo, se recomienda el uso de AZT en cualquier momento del
embarazo luego de las 14 semanas.
Escenarios
Posibles
1.
Mujer embarazada con infección por VIH, sin tratamiento antirretroviral
previo.
Las mujeres
embarazadas con infección por VIH deben recibir el mismo seguimiento (CD4 y
Carga Viral) como en cualquier mujer no (E).
Se debe
recomendar iniciar el tratamiento después de la semana catorce de
gestación. Si la evaluación del estado de la paciente sugiere el T A R V
con combinaciones de drogas, se debe valorar el caso en particular y ofrecer
la terapia. Para aquellas pacientes que el T A R V no está indicado se debe
ofrecer la monoterapia con AZT.
2.
Mujer VIH positiva en tratamiento antirretroviral que se embaraza.
En aquellas
pacientes en quienes se diagnostique el embarazo después del primer
trimestre, el tratamiento debe continuar de acuerdo a las pautas generales.
Si el embarazo se diagnostica antes de la semana 14, la paciente deberá
tomar una decisión basada en el potencial riesgo de teratogénesis. En caso
de decidir suspender el tratamiento, debe hacerlo con todas las drogas y
reiniciarlo a partir de la semana 14.
3.
Mujer VIH positiva en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento
previo.
Se indica
alguna de las siguientes alternativas:
§ Una
dosis (200 mg) de Nevirapina en el comienzo de trabajo de parto y una
dosis de Nevirapina (suspensión) a las 48 horas de vida del recién
nacido (2 mg/Kg/dosis).
§ AZT
intravenoso intraparto seguido de AZT al recién nacido durante 6
primeras semanas.
4.
Neonatos de madres VIH positivas que no han recibido tratamientos durante el
embarazo y / o parto.
Debe
administrarse el esquema de AZT por 6 semanas al neonato, previo
consentimiento de la madre. Se prefiere empezar dentro de las 8 a 12 horas
del nacimiento.
IMPORTANTE:
El 10 de Marzo de 2001 se publicó en el British
Medical Journal una Editorial sobre VIH e Infertilidad. "Allí se
expresaba que no había justificación para negar tratamientos de reproducción
asistida a padres que son VIH (+)". El importante comentario se basaba en :
A) Que una mujer VIH + (E)
tiene en la actualidad una incidencia de riesgo < al 2 % de tener un hijo
VIH+.
B) que una mujer VIH-(E) sana
tiene una incidencia de riesgo de 2.5% de tener un hijo con malformaciones
congénitas significativas. El mismo aumenta cuatro veces si la (E) es
diabética tipo II(insulino- dependiente) y diez veces si ella tiene una
enfermedad cardíaca congénita .
Para finalizar una (E) de más de 40 años puede tener un
RN con síndrome de Down en el 1% de los casos.
FUENTES:
· Recomendaciones sobre
Tratamiento Antirretroviral. Actualizacion 2001- Subcomisión de SIDA de la
SADI.
· GILLING- SMITH C, SMITH J.R.,
SEMPRINI A. E. , HIV and infertility:Time to treat. Editorials-
BMJ;322:566-567.2001
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