Métodos de diagnóstico
El diagnóstico de infección por VIH se basa en la
detección de anticuerpos específicos, de partículas, antígenos o material
genético viral. La detección de anticuerpos para el VIH mediante el test
de ELISA constituye el método de diagnóstico más utilizado en el mundo. Es
un procedimiento técnicamente sencillo, muy sensible, de bajo costo y de
rápida realización, por lo cual es utilizado para testeo masivo (Screening).
Los resultados son informados como positivos o reactivos cuando hay
presencia de anticuerpos lo que señala alta probabilidad de infección por VIH.
Si el resultado es negativo o no reactivo descarta la presencia de infección en
la mayoría de los casos.
A la muestra de sangre ELISA positiva se le debe efectuar un test
confirmatorio.
Western-Blot: es el test confirmatorio,
universalmente más aceptado.
Si el test confirmatorio es positivo el paciente es considerado VIH
Positivo. Si es negativo es considerado VIH Negativo.
En ocasiones los tests confirmatorios dan resultados indeterminados. Estos
deben ser cuidadosamente seguidos durante un tiempo ( 6 meses) para llegar a un
resultado definitivo.
El Western-Blot es considerado positivo cuando se presentan dos de las
siguientes bandas: p24, gp41 y gp120/160.
La frecuencia de resultados falsos positivos en un área de baja prevalencia
(menor número de población VIH +) es de 0.0007% mientras que en un área de
alta prevalencia (mayor número de población VIH +) es de 0.3%.
El RECUENTO DE CD4 es otro elemento de
laboratorio importante en el paciente VIH reactivo ya que permite conocer el
estadío de la infección, señalar la oportunidad para iniciar el tratamiento
antirretroviral (TAR) y/o profilaxis para infecciones oportunistas. Es un
"marcador" muy útil de seguimiento de la progresión de la
enfermedad, por lo que se puede evaluar falla terapéutica. Asimismo, teniendo en
cuenta la clasificación del CDC, permite hacer el diagnóstico de SIDA, orienta
para el diagnostico de enfermedad marcadora y es considerado el mejor marcador
predictivo de complicación inminente. En la actualidad es considerado el
marcador más útil para decidir el TAR. Debido a la variación diurna que
presenta (alrededor de 60 cels/ml) se sugiere hacerlo siempre
en el mismo laboratorio y a la misma hora. Por otro lado presenta una
declinación anual de 50 a 100 cels/ml.
El recuento de CD4 debe monitorearse cada 3 ó 6 meses en los casos en que la
infección se encuentra estabilizada y en menor tiempo si el criterio y/o la
circunstancia médica lo requiere.
Muchas condiciones o situaciones pueden disminuir sus valores: Infección por
citomegalovirus (CMV), hepatitis B, tuberculosis (TBC), algunas infecciones
bacterianas o cirugía mayor. Un marcado descenso se produce con el uso de
corticoides, sobre todo
en altas dosis administradas en forma aguda. Asimismo puede modificarse con
la edad, el stress y el embarazo.
La CARGA VIRAL, es la cuantificación de
las partículas de ARN de VIH en plasma sanguíneo (cantidad de VIH libre). Tiene
importantes aplicaciones:
A) Pronóstico: como marcador de
progresión
B) Decisión de iniciar el tratamiento
C) Evaluación de respuesta terapéutica,
por esto resulta ser muy útil para el diagnostico de falla del
tratamiento.
Hay tres métodos conocidos internacionalmente y son:
A) b-DNA de Chiron
B) Amplicor de Roche
C) NASBA de Organón Teknika
El valor se expresa en copias o equivalentes/ml.
Su valor nos indica el tiempo de desarrollo al SIDA. No compite con el CD4
sino que por señalar dos aspectos diferentes, ambos se complementan. Se pueden
efectuar dos determinaciones de CV antes de iniciar el tratamiento y luego, al
mes o mes y medio,para continuar cada 3 o 4 meses si el paciente se estabiliza.
IMPORTANTE:
Es fundamental conocer que estar con niveles indetectables
o no detectables, no significa que ese individuo se negativizó para el
VIH. Quiere decir que la no-detección de partículas de virus libres en
su sangre por los métodos convencionales, es de muy buen pronostico pero el
individuo sigue siendo VIH reactivo. Si se le hace un test de
ELISA dará positivo.
TEST DE RESISTENCIA
A fines de 1990 los ensayos sobre
Resistencia a drogas antirretrovirales fueron ganando mayor atención por parte
de los especialistas en VIH tratando de evaluar su utilidad en la práctica
clínica. Es conocido que los pacientes bajo tratamientos antirretrovirales de
alta eficiencia (HAART) pueden desarrollar resistencia durante la terapia, así
como también a otros miembros del grupo de drogas que utilizan, aunque no las
tomen en ese momento o no las hayan tomado nunca (Resistencia cruzada). Por tal
motivo, los tests de Resistencia pueden brindar información importante sobre
cuales son las drogas que pueden ser útiles y cuales no. Los ensayos de
resistencia pueden ser de dos tipos, genotípicos o fenotípicos.
TESTS GENOTÍPICOS:
VENTAJAS:
A) Relativamente simples para realizarlos.
B) Fácilmente disponibles.
C) Resultados generalmente rápidos (días).
D) Las mutaciones observadas pueden preceder la
resistencia fenotípica.
E) Mas económicos que los ensayos fenotípicos.
DESVENTAJAS
A) Puede no correlacionar con el fenotipo.
B) Requiere la interpretación de un experto.
C) Insensible para detectar poblaciones virales
minoritarias.
D) No evalúa interacciones entre mutaciones.
TESTS FENOTÍPICOS: Ofrecen
un análisis más " individualizado" de una muestra de VIH para medir
la cantidad de droga necesaria para inhibir la replicación viral en un
determinado paciente.
VENTAJAS
A) Mide la susceptibilidad directamente.
B) Los resultados son más fáciles de interpretar.
C) Puede brindar información sobre resistencia
cruzada.
DESVENTAJAS
A) Disponibilidad limitada.
B) Los resultados requieren semanas (habitualmente
dos o tres).
C) Demandan una técnica más laboriosa.
D) Presentan un costo más elevado.
E) No pueden detectar pequeñas poblaciones virales.
IMPORTANTE
Se deben tener en cuenta determinados hechos para comprender como se
establece la resistencia. Es conocido, que la infección por VIH puede incluir
muchos años de latencia clínica durante la cuál existe replicación viral
competente y consumo de CD4. Cuando hay replicación viral se da la posibilidad
de mutación, la cuál puede en algún momento tener significado clínico, es
decir establecer lo que se denomina resistencia a drogas antirretrovirales. La
aparición de la misma se acelera cuando se toma mal el tratamiento, es decir,
cuando no se cumple con una adecuada adherencia o el tratamiento se cumple a
dosis no "óptima", es decir a dosis "sub-óptima".
Ej. :Si un medicamento se debe tomar tres veces por día y se saltea una
dosis.
La toma adecuada de la medicación debe ser del 95% ya que si este valor no
se alcanza se dan las condiciones para que se establezca resistencia.
Variantes nuevas de resistencia no pueden desarrollarse a menos que el VIH se
este reproduciendo. Por lo tanto es vital lograr una supresión viral máxima y
mantenerla durante el mayor tiempo posible.
FUENTES:
· Guía para cuidado médico de
pacientes con infección por VIH del John Hopkins del 2000-2001 ( 9°
edición. John G. Bartlett).
· Recomendaciones sobre
tratamiento antirretroviral. Actualización 2001-Subcomisión de SIDA-Sociedad
Argentina de Infectología.
· Resistencia a drogas. Joel E.
Gallant. Realizado como un servicio de Laboratorios Abbott.
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