CONCLUSIONES DEL CONGRESO MUNDIAL DE SIDA 

José Alcamí, del Instituto Carlos III de Madrid fue el responsable de ofrecer el primer resumen de esta última jornada, correspondiente al track A: Ciencias Básicas. Si la cumbre de Barcelona ha tenido como lema “Conocimiento y Compromiso para la Acción”, bien podemos decir que tal conocimiento se genera inicialmente en los laboratorios de los científicos “de base”, ésos que nunca ven a un paciente pero que tratan de escudriñar hasta el último rincón del microcosmos del VIH (los virólogos) o de nuestro sistema inmune y de las células y órganos que lo componen (inmunólogos).

 Alcamí explicó que la Conferencia ha dejado claras un par de ideas ya conocidas: en el lado negativo, que la cura del VIH parece menos evidente que nunca, en el positivo, que los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) han probado con creces que son capaces de frenar la evolución del VIH y de restaurar o preservar muy buena parte de  la respuesta inmune, ofreciendo así años libres de  enfermedad y mejorando la calidad de vida de los seropositivos.

 Se destaca que si bien no hay cura para la infección por VIH  con los TARGA se logra la cronificación de la misma.

 Un hallazgo francamente preocupante y presentado durante esta XIV Conferencia sería que el VIH parece atacar con especial predilección aquellas células CD4 que, al menos en principio, están equipadas para hacer frente específicamente al propio virus. Es decir los linfocitos CD4 infectados parece que están en condiciones de matar el VIH. De hecho, parece que las cada vez mas populares interrupciones estructuradas de tratamiento podrían llegar a destruir hasta un 20% de este tipo de poblaciones celulares. Asimismo cuando se para el TARGA persisten hasta el 40% de estos linfocitos CD4.

 Otros aspectos fundamentales sobre las ciencias básicas del VIH dados a conocer en Barcelona y destacados por Alcamí en su resumen incluyeron:

-         La “razonable” correlación encontrada por el grupo parisino de Kristine Katlama entre las respuestas específicas de las células CD4 y la situación de “no progreso a largo plazo”  (ese porcentaje de personas que conservan su sistema inmune y mantienen a raya su carga viral sin la ayuda del TARGA durante períodos de tiempo normalmente asociados con la evolución al SIDA). Se los denomina “progresores lentos”.

-         El elegante estudio sobre el fenómeno de reinfección (infección de un segundo tipo de VIH en una persona ya infectada), presentado por Bruce Walker, de la Escuela de Salud Pública de Harvard en forma de un estudio de un caso único pero no por ello menos significativo y preocupante.

-         El trasvase entre ciencia básica y ciencia clínica ofrece nuevas dianas de actuación para el futuro mas o menos próximo entre las que se contarían notablemente  los agentes conocidos como “agentes inhibidores de entrada”. Más allá aún , Alcamí menciona la creciente importancia de las dianas relativas a la célula a infectar, más que las relativas al VIH en sí mismo (que son las más ampliamente estudiadas hasta la fecha y las que de momento han producido los fármacos antirretrovirales de que disponemos)

-         Las vacunas, preventivas o terapéuticas, han ocupado un lugar preponderante en esta conferencia. No hay nada espectacularmente nuevo, pero claramente la tendencia es positiva y se traduce en un avance innegable del conocimiento de los mecanismos de la inmunidad frente al VIH. Un aspecto concreto destacado por Alcamí es el protagonismo alcanzado en Barcelona por los anticuerpos y el estudio de sus mecanismos de acción neutralizadora de las proteínas virales. El experto español nos recordó, entre el escepticismo y  la esperanza , que actualmente hay 25 vacunas entrando en  Fase I de investigación, 5 en Fase II y 2 en Fase III. Los fracasos en vacunas se deben principalmente a la rápida mutación del VIH y a que se escapa de la respuesta inmune. Asimismo, se destacó la importancia de que una vacuna sea inmunogénica (provoque respuesta de las defensas) y que el desarrollo de nuevas técnicas permitirá nuevas vacunas. También se destacó  que si las vacunas fueran parcialmente efectivas ( 30-50%) tendrían utilidad para controlar la epidemia.

-         Alcamí, como la inmensa mayoría de los representantes de esta conferencia , se refirió a la desesperación de millones de personas con VIH y sin acceso a tratamientos que pudieran salvar sus vidas, a pesar de la esperanza que alumbran los innegables, aunque lentos e inciertos , avances científicos reflejados en Barcelona 2002.

-         Track B : Aspectos clínicos.

-          El tratamiento de la mujer VIH + embarazada en los países ricos ha avanzado enormemente desde los tiempos de la monoterapia con AZT y hoy en  día implica en la mayor parte  de los casos el uso del TARGA . Los informes dados a conocer durante la Conferencia no parecen sugerir efectos deletéreos del TARGA ni para los niños ni para las madres, aunque  se señaló un informe de los países bajos que registró  un nivel más llamativo de lactacidemia no sintomática (50%) en los niños perinatalmente expuestos a antirretrovirales.

  También se menciono un significativo trabajo que encontró una correlación negativa (Mal Pronóstico) entre el éxito del TARGA y ciertos factores demográficos o clínicos como ser mayor de 55 años, ser adicto a drogas inyectables, CD4 < (menor) a 100 ó haber tenido enfermedades marcadoras de SIDA antes del uso del TARGA.

 En lo que hace a los estudios comparativos entre diferentes brazos del TARGA, se destacó como “ de considerable importancia” el ensayo ACTG 384, cuyo hallazgo mas notable indica que el régimen que contenía 3TC, AZT y efavirenz pareció superar al resto de los brazos en  estudio (con otros dos nucleósidos ddI y d4T y/o

el IP nelfinavir en lugar del no nucleósido) tanto en eficacia como en toxicidad. De entre los nuevos fármacos o estrategias de uso de fármacos ya existentes, se  destacaron los datos a 48 semanas con pacientes que añadieron el recientemente aprobado análogo de nucleótido Tenofovir a sus regímenes en fracaso; también en terapia de rescate se destaco el uso conjunto de lopinavir / ritonavir  (Kaletra) con Amprenavir, difícil por sus potenciales interacciones pero no necesariamente inútil  y el uso de Saquinavir en gel duro que parece ser superior en farmacocinética y tolerabilidad en regímenes potenciados con ritonavir a dosis “ mini” a su congénere el Saquinavir en gel blando.

 Además se mencionó que hay 21 nuevos agentes en distintas fases de la investigación clínica (8 no nucleósidos, 8 nucleósidos y 5 inhibidores de la proteasa), y que las esperanzas más recientes se cifran en los agentes de familias realmente novedosas, los inhibidores de entrada viral o de fusion. Dentro de los no nucleósidos el TMC 125 está proporcionando datos preliminares muy esperanzadores con pacientes resistentes a efavirenz y nevirapina. Asimismo el IP experimental atazanavir parece presentar una especial relación con su compañero de familia amprenavir ya que las mutaciones características del primero favorecerían una hipersensibilidad potencialmente positiva al segundo, y viceversa. El inhibidor de fusión o entrada T-20, aún a pesar de sus dificultades de uso, está demostrando ser una importante opción para el fracaso múltiple. Con relación a las Interrupciones Estructuradas del Tratamiento (IET) se considera que aún están lejos de haber probado que su uso en la práctica clínica rutinaria esté justificado, por lo que de momento habrían de restringirse muy exclusivamente al contexto de los estudios o ensayos clínicos (Joel Gallant presentó uno interesante, en el que el límite de 350 CD4 aparecía como el umbral por debajo del cual el riesgo de un IET superaría claramente sus potenciales benéficos para el paciente ).

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