La debilidad es una complicación clínica de importancia en personas infectadas por HIV y otras enfermedades debilitantes, con efectos negativos tanto en términos de morbilidad como de mortalidad, aún después de la introducción del tratamiento antiretroviral. A su vez, al provocar alteraciones en la imagen corporal, puede ocasionar trastornos psicológicos y un marcado deterioro en la calidad de vida. Por este motivo es que resulta importante identificar los factores que contribuyen con este estado. Desde el punto de vista clínico, en general se relaciona con la presencia de infecciones oportunistas; desde lo inmunológico, con un recuento de CD4+ por debajo de los 200 gl.

Teniendo en cuenta el metabolismo energético, durante las fases asintomáticas, la tasa de metabolismo en reposo tiende a elevarse, mientras que el ingreso de energía se mantiene constante. Duramnte los episodios de infecciones secundarias, la elevación de la tasa de metabolismo en reposo tiende a ser más marcada, mientras que el ingreso energético se encuentra notoriamente reducido. Por último, desde el punto de vista metabólico, son bien conocidas las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, insulina, lípidos y proteínas que se encuentran asociadas con las enfermedades debilitantes.

Sin embargo, lo que aún no se ha podido dilucidar es la relativa contribución desde el punto de vista cuantitativo de cada uno de estos agentes etiológicos.

Según un estudio realizado por el Departamento de Nutrición en Salud Pública dependiente del Departamento de Higiene y Medicina Tropical y el Departamento de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina del Hospital St. George de Londres, el balance energético se encuentra más altamente correlacionado con el ingreso de energía que con el gasto energético total, lo que sugiere que el ingreso de energía sería el determinante fundamental del balance energético.

Los expertos señalan que el gasto energético relacionado con la actividad se asocia con la presencia de infecciones oportunistas y con el recuento de CD4+, mientras que el gasto energético de reposo se asocia con el recuento de CD4+ y la presencia de fiebre. Pero el efecto negativo de las infecciones oportunistas sobre el gasto energético relacionado con la actividad excede al efecto positivo sobre el gasto energético en reposo; por lo tanto, el gasto energético total es menor en presencia de infecciones oportunistas. Por otra parte, el apetito se relaciona con el recuento de CD4+ y con el uso de zidovudina.

Cuando una persona está clínicamente estable, come bien y se encuentra más activa. A su vez, la mayor actividad estimula el apetito, y la ingesta adecuada permite realizar actividades, que también suelen realizarse como consecuencia de una sensación de bienestar. Todo ello tendría una influencia positiva sobre la calidad de vida; y de esta manera, el nivel de actividad física podría ser un marcador útil de bienestar en el individuo.

Por su parte, la actividad física tiene beneficios a nivel psicológico: mejora el estado de ánimo y aporta estrategias para adaptarse a un incremento de actividad. Por el contrario, la fatiga y el letargo limitan la actividad y pueden disminuir las motivaciones de cuidarse y mantener un buen estado nutricional.

También puede disminuir el contacto social (muy relacionado con la frecuencia, cantidad de ingesta e ingreso de energía), y contribuir con la aparición de estados depresivos. De hecho, tanto la depresión como, en algunos casos, los estados de ansiedad se relacionan con la pérdida de peso.

La influencia de la diarrea y la malabsorción de grasas sobre el balance energético, se observa con la progresión de la enfermedad, posiblemmente como una consecuencia de la pérdida de la integridad de la mucosa intestinal. De cualquier modo, el efecto primordial de la diarrea sobre el balance energético no sería por la pérdida de energía a través de la materia fecal, sino como consecuencia de los efectos negativos de la diarrea sobre el ingreso de energía; ya sea a través de la restricción de la ingesta para minimizar la diarrea, o por la disminución del apetito como consecuencia de la malabsorción de nutrientes.

Los investigadores opinan que estos hallazgos sugieren que el mantenimiento adecuado del ingreso de energía es de singular importancia. Esto, junto con una adecuada actividad física programada es el modo a través del cual el individuo puede controlar su salud. Minimizar las infecciones oportunistas, los efectos anorexígenos de la medicación y la coexistencia de depresión también son posibles blancos de intervención.

Epidemiología y valor pronóstico de la desnutrición en pacientes con SIDA La desnutrición, afirma el especialista, es una complicación importante del SIDA, la segunda complicación luego de la neumocistosis pulmonar en los países desarrollados y de la tuberculosis en los países en vías de desarrollo. Además de disminuir la calidad de vida de los pacientes, detalla el autor, la desnutrición contribuye al agravamiento de la inmunodepresión.

El adelgazamiento observado en el curso de la infección por VIH se diferencia de la caquexia neoplásica por la precocidad de su aparición y por la rápidez y gravedad de su evolución, agrega. En el curso de la evolución del SIDA, especifica, los pacientes pierden con frecuencia más del 20% del peso que presentaban antes de la infección. La importancia de la desnutrición en estos casos es tal que, en 1987, los expertos del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de EE.UU. consideraron como marcador del SIDA, un síndrome de particular, denominado "constitucional" o "de agotamiento", caracterizado por la pérdida involuntaria de peso en más del 10% del peso normal, aociado con diarrea o astenia y fiebre en ausencia de etiología infecciosa o tumoral que lo justifique. En EE.UU., prosigue el autor, se estima que el 20% de los sujetos infectados por el VIH presentan una desnutrición clínicamente significativa al momento del diagnóstico del SIDA. La pérdida notoria de masa magra observada, al menos, en los hombres, es un factor independiente de pronóstico de sobrevida y se encuentra reducida en aproximadamente el 50% al momento del fallecimiento, informa el autor.

Fisiopatología de la desnutrición en el contexto del SIDA Ya en los primeros estadios del SIDA, describe el autor, se observa una elevada tasa de triglicéridos plasmáticos, la síntesis hepática de triglicéridos se encuentra incrementada y la depuración de las partículas de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), disminuida. Estas anomalías del metabolismo lipídico, señala el autor, contrastan con el aumento de la sensibilidad a la insulina. Por su parte, los estudios realizados sobre citoquinas demuestran que el factor de necrosis tumoral (TNF), una citoquina con niveles elevados en pacientes con SIDA, aumenta la síntesis hepática de VLDL, lo que conduce a un incremento de la tasa de triglicéridos circulantes en el plasma.

Algunos autores propusieron, precisamente, que es el TNF el responsable de la caquexia de la enfermedad VIH/SIDA. Sin embargo, también la interleuquina 6 y el interferón son capaces de estimular la lipogénesis y se ha sugerido que estas moléculas podrían, de igual modo, estar involucradas en la anorexia y la caquexia.

Por otra parte, otros investigadores han informado el aumento del recambio de proteínas, es decir un incremento del catabolismo proteico, una situación que aumenta más aun el riesgo en pacientes con ingesta disminuida de alimentos.

Las causas de la desnutrición, comenta el autor, son múltiples y no sólo incluyen el desequilibrio del balance energético sino también la disminución del consumo de alimentos y las pérdidas energéticas a nivel digestivo. Los problemas digestivos altos, detalla el autor, como la disfagia, las náuseas y los vómitos, son frecuentes y se ven favorecidos por la quimioterapia. Las diarreas, en tanto, también desempeñan un papel importante y la experiencia clínica indica que aquellos pacientes que padecen estos trastornos adelgazan más rápidamente.

Aspectos terapéuticos Con la disponibilidad de los inhibidores de la proteasa viral, afirma el autor, se abrió un nuevo capítulo terapéutico para estos pacientes. Si bien estos agentes, combinados con inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa, mostraron eficacia para limitar la infección por el VIH, desde el punto de vista de los efectos nutricionales se debe indicar que el síndrome constitucional no desapareció. A pesar del mejoramiento en el estado nutricional con estas terapias, la prevalencia del síndrome de agotamiento se mantuvo con una incidencia del 30% en los países desarrollados, al mismo tiempo que apareció un nuevo síndrome, de lipodistrofia, caracterizado por la redistribución del tejido adiposo de la periferia al abdomen sin eliminación de la masa magra. Este síndrome, destaca, puede observarse hasta en el 70% de los pacientes bajo terapia múltiple.

Por el momento, no se conocen tratamientos eficaces para las modificaciones morfológicas asociadas con la lipodistrofia.

De todos modos, si se considera que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina desempeñan un papel importante en estas perturbaciones metabólicas, se pueden tomar medidas valiosas desde el punto de vista de la nutrición, limitando moderadamente la ingesta y reemplazando los hidratos de carbono de absorción rápida por otros de absorción más lenta. Los problemas de la glicoregulación pueden ser tratados con las biguanidas en tanto que exista obesidad abdominal, mientras que para los trastornos metabólicos de los lípidos pueden utilizarse las estatinas, siempre que se tenga en cuenta el riesgo de toxicidad por interferencia con el citocromo P450 en el tratamiento conjunto con inhibidores de la proteasa viral. En todos los casos, agrega, es aconsejable la reanudación de ejercicios físicos en forma regular y la disminución de otros factores de riesgo cardiovascular, como el tabaco.

Conclusión Antes del empleo de inhibidores de la proteasa viral, la desnutrición era considerada como la segunda complicación oportunista en la infección por VIH, bajo la denominación de síndrome de agotamiento o constitucional. Este síndrome, caracterizado por la pérdida de peso, predominantemente la grasa magra, fue asociado con menor sobrevida y disminución de la calidad de vida. A pesar de las mejorías en el estado nutricional obtenidas con la terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART), la incidencia del síndrome se mantuvo en el 30% en los pacientes con SIDA de los países desarrollados. El empleo de la terapia combinada, en tanto, permitió el desarrollo de un síndrome de lipodistrofia con adelgazamiento facial y redistribución de la grasa periférica a la zona abdominal. Este síndrome se encuentra frecuentemente asociado con anormalidades del metabolismo de lípidos y glúcidos. Para el tratamiento eficaz del síndrome de agotamiento, especifica es autor, se emplea nutrición artifical y agentes anabólicos como la hormona de crecimiento recombinante. Por su parte, no se cuenta con opciones terapéuticas claras para el control de las anormalidades metabólicas asociadas con la lipodistrofia, pero se sabe que la disminución de los factores de riesgo cardiovascular es importante, concluye.

La desnutrición y la emaciación son frecuentes en pacientes con SIDA, pudiendo ser secundarias a cambios en la ingestión dietética, alteración de la digestión y absorción de nutrientes, pérdidas urinarias o alteraciones del metabolismo general, además del daño de diversos sistemas orgánicos observado en esta enfermedad. En estos sujetos es indispensable determinar los efectos de las infecciones sobre la deficiencia de micronutrientes. Estas muchas veces provocan una cascada de eventos adaptativos sistémicos, denominados respuestas de la fase aguda, caracterizados clínicamente por anorexia, fiebre, edema, anemia progresiva, hipoalbuminemia, hipermetabolismo, hipercatabolismo y aumento de los niveles séricos de proteína C reactiva y ferritina. Este cuadro en ocasiones agrava el estado nutricional de un paciente con HIV.

Ambos grupos de pacientes brasileños tenían similares características demográficas y signos clínicos principales. En ambos grupos, el recuento de células CD4 era inferior a 200/mm³.Todos los pacientes se encontraban en tratamiento con agentes antirretrovirales sistémicos y concurrían regularmente a control. No se hallaron signos de respuestas de la fase aguda en ningún paciente. Los niveles séricos de transferrina fueron más bajos en los pacientes desnutridos, sugiriendo una disminución de la síntesis proteica. A menudo también se detectó hipertriacilgliceridemia, que estaría relacionada con el aumento de citoquinas séricas.

En condiciones de equilibrio, la vitamina E circula asociada con las lipoproteínas plasmáticas, especialmente con la fracción de lipoproteínas de baja densidad. Los lípidos plasmáticos  a-tocoferol circulante. Sin embargo, no se observaron diferencias importantes entre los lipidogramas de pacientes con SIDA desnutridos o no.Como la vitamina E es un antioxidante biológico, un estrés oxidativo anormal podría producir una mayor peroxidación de los lípidos y aumento del consumo de a-tocoferol.

El déficit de antioxidantes y el exceso de radicales libres suelen asociarse con la insuficiencia de la inmunidad por células T. La ausencia de correlación entre la ingestión de vitamina E y los niveles plasmáticos también podría explicarse por las limitaciones del cuestionario sobre frecuencia de alimentos y de la base de datos de vitaminas utilizados.

Norwich, Reino Unido
El sistema inmune es particularmente sensible al estrés oxidativo. Las células inmunes dependen fuertemente de la comunicación célula a célula, particularmente a través de los receptores unidos a la membrana celular, para operar en forma eficaz. Las membranas celulares son ricas en ácidos grasos poliinsaturados que, si se peroxidan, pueden conducir a la pérdida de la integridad de la membrana y a la alteración de su fluidez.¹ De ello resultan alteraciones en el señalamiento intracelular y de la función de las células. Además, la producción de especies de oxígeno reactivo (EOR) por parte de las células inmunes fagocíticas puede dañar a las propias células si no se encuentran suficientemente protegidas por antioxidantes.
Colaborador Experto SIIC Dr. David A Hughes

Vitamina C La vitamina C parece afectar a la mayoría de los sistemas inmunes. Se encuentra en altas concentraciones en los glóbulos blancos, se utiliza rápidamente durante una infección y sus niveles reducidos se asocian a menudo con detrimento de la función inmune. Los estudios en animales y humanos han sugerido que los requerimientos dietéticos de vitamina C son mayores en cáncer, trauma quirúrgico y enfermedades infecciosas. Por otra parte, no ha sido científicamente comprobado que altas ingestas de vitamina C prevengan la aparición del resfrío común, a pesar del consenso acerca de que los síntomas asociados que aparecen durante la infección pueden reducirse con una ingesta moderada.² La investigación en esta área, subsecuentemente, ha declinado.

Pocos estudios recientes examinan los efectos de la vitamina C sobre el sistema inmune en individuos sanos. Jacob y colaboradores³ estudiaron un grupo de jóvenes sanos no fumadores a quienes se solicitó el consumo de una dieta deficiente en ácido ascórbico. Esta dieta se suplementó gradualmente con vitamina C, comenzando con 5 mg/día y progresando hasta 250 mg/día. Los niveles hemáticos de glutatión y NADP descendieron durante la depleción de ácido ascórbico. Lo mismo ocurrió con la respuesta de hipersensibilidad retardada a la inyección intradérmica de 7 antígenos, una medición in vivo de la respuesta inmune. Durante la repleción existió una recuperación en la respuesta a la hipersensibilidad retardada, pero no en la proliferación de linfocitos, con ingestas de 60 a 250 mg/día de vitamina C. La ausencia de efectos sobre la proliferación de linfocitos con ingestas de 250 mg/día de vitamina C sugiere que, al menos en individuos jóvenes, sólo los niveles de vitamina C aproximados a dosis farmacológicas pueden provocar efectos cuantificables sobre estos parámetros de la función inmune.

Vitamina E La vitamina E es el más eficaz antioxidante liposoluble de ruptura de cadena presente en todas las membranas celulares. Por lo tanto, cumple un papel importante en el mantenimiento de la integridad de las membranas celulares mediante la limitación de la peroxidación lipídica por parte de las EOR. Los estudios en humanos y animales, ya sea en estado de deficiencia o por niveles superiores a los logrables mediante la dieta, sugieren fuertemente la intervención del a-tocoferol en el mantenimiento de la función de las células inmunes. Los estados de deficiencia de vitamina E están asociados con disminución de la producción de anticuerpos por parte de las células B, y la proliferación de las células T a la estimulación mitogénica y un incremento en la tasa de infección. Como con otros antioxidantes dietéticos, una marcada mejoría en los parámetros en jóvenes puede observarse también en ancianos siguiendo a la suplementación con vitamina E⁴. Pero hay evidencias de que ingestas aumentadas pueden modular la función de las células inmunes en individuos jóvenes.

Recientemente, Deveraj y colaboradores examinaron el efecto de altas dosis de suplementación con a-tocoferol (1 200 UI/día) sobre la función de los monocitos ex vivo. Después de 8 semanas de suplementación la liberación in vitro de EOR y la oxidación lipídica se redujo, en comparación con lo observado al inicio y en el período de suspensión de 6 semanas (cuando los niveles alcanzan los iniciales). Un efecto similar se registró después de cultivar las células en presencia de la calfostina C, un inhibidor de la proteinquinasa C. Esto sugiere que la inhibición de la actividad de esta enzima es un mecanismo por el cual el a-tocoferol puede inhibir la liberación de EOR y de oxidación de los lípidos. Los investigadores también informaron la disminución en la liberación de interleuquina-1b a partir de monocitos en reposo y activados, luego de la suplementación con vitamina E.

Sugieren que esta inhibición está mediada en parte por inhibición de la 5-lipooxigenasa; de este modo disminuyen los niveles de leucotrieno B4, un agonista de la interleuquina-1b.⁵ Es posible, a su vez, que la vitamina E y otros nutrientes antioxidantes puedan influir una serie de procesos inflamatorios por inhibición de la actividad del factor de transcripción NF-kB. Se requiere este factor proteico para la transcripción máxima de muchas citoquinas, incluyendo la interleuquina-1b, y se considera que la generación de EOR es un nexo vital en la mediación de la activación del NF-kB por una variedad de estímulos.⁶ La vitamina E podría también retrorregular al mecanismo de retroalimentación positiva por el cual la interleuquina-1b puede, asimismo, activar al NF-kB.⁷

Carotenoides La mayoría de los estudios sobre los carotenoides se han concentrado en examinar los efectos del b-caroteno sobre la función inmune. Numerosas publicaciones han descripto experimentos in vitro, estudios en animales y ensayos clínicos donde se sugiere que este carotenoide no sólo protege contra el cáncer sino también contra las enfermedades cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares, cataratas y degeneración macular.⁸ En dichos estudios se emplearon distintas dosis, que oscilaron entre los niveles obtenidos mediante la dieta (15 mg/día) hasta dosis farmacológicas de 180 mg/día, provistas durante períodos desde 14 a 365 días. Los resultados fueron conflictivos, pero el incremento en varios parámetros inmunes, como el número de linfocitos T-helper (CD4+), se observó sólo en individuos ancianos. El potencial para incrementar el número de CD4+ condujo a que el uso de b-caroteno podría ser necesario como inmunoestimulante en el tratamiento de las infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Estudios preliminares demostraron un leve e insignificante incremento en el número de células CD4+ en respuesta a la provisión de 60 mg/día de b-caroteno durante 4 semanas en pacientes con sida pero la eficacia a largo plazo no ha sido reportada. No obstante, un estudio reciente de 49 sujetos infectados por HIV a los que se suministró vitamina E y C estableció una significativa reducción en el estrés oxidativo y una tendencia a la disminución de la carga viral después de 3 meses.⁹ Este estudio indica la realización de grandes ensayos con éstos y otros antioxidantes en el tratamiento de personas infectadas por HIV, dado que es necesario establecer alternativas más simples que la combinación de terapias actualmente empleadas.

Santos y colaboradores¹⁰ han informado, recientemente, los resultados de 2 investigaciones con b-caroteno en ancianos: uno a corto plazo en el que se emplearon altas dosis (90 mg/día durante 21 días) en mujeres y otro a largo plazo con baja dosis (50 mg en días alternados durante 10-12 años) en hombres. En ambos estudios no hubo diferencias significativas en la función de las células T evaluadas como respuesta a la hipersensibilidad demorada, la proliferación de linfocitos, la producción de interleuquina-2 y prostaglandina E2 y la composición de los subgrupos de linfocitos. Sin embargo, estos expertos también examinaron el efecto de la suplementación sobre la función de las células asesinas naturales (NK) en el ensayo a largo plazo en voluntarios varones. La suplementación resultó en una actividad de los NK significativamente mayor en comparación con la de sujetos de edad similar tratados con placebo.¹¹ El estudio también destacó la duración de la actividad de este subgrupo de linfocitos que tiene lugar debido a la edad aunque, cabe señalar, se observó que el incremento en la actividad de NK en ancianos del sexo masculino (65-86 años) luego de la suplementación con B-caroteno implicó su restauración a valores similares a los existentes en un grupo de individuos más jóvenes (51-64 años).

Dado que las respuestas inmunitarias mediadas por células son iniciadas por los monocitos, hemos investigado recientemente la influencia de la suplementación de carotenoides, hasta un nivel logrado por dieta, sobre la expresión de moléculas sobre la membrana celular de estas células necesarias para el proceso de presentación antigénica. Observamos incrementos significativos en la expresión de varias de estas moléculas luego de la suplementación con b-caroteno, confirmando la hipótesis de que este compuesto podría estimular a la función inmune.¹² Sin embargo, estudios con licopeno o luteína no demostraron un efecto tan significativo, a pesar de que el licopeno es un antioxidante más poderoso que el b-caroteno.^13,14 Actualmente investigamos los mecanismos moleculares de los efectos moduladores de los carotenoides sobre la función inmune. No han existido informes acerca de otros estudios dietéticos sobre carotenoides, además del b-caroteno, sobre la función inmune en individuos sanos. Debe hecerse énfasis en el estudio de los efectos que sobre la función inmune ejerce una dieta enriquecida con antioxidantes.

Este resumen se basó ampliamente en 2 recientes artículos de revisión.^15,16