La hemorragia subaracnoidea tiene un cuadro clínico característico. El inicio de los sintomas suele ser brusco y puede estar desencadenado por un esfuerzo físico, tos, defecación, relación sexual..., aunque en muchos casos no se encuentra un factor desencadenante. El síntoma de aparación más frecuente es la cefalea repentina de una intensidad nunca experimentada con anterioridad por el enfermo (el paciente la suele referir como "el peor dolor de cabeza de toda su vida"). Puede ir seguida de náuseas y vómitos y pérdida o deterioro de la conciencia que puede ser pasajera o progresar de manera inexorable hasta el coma cada vez más profundo y la muerte.

Si se recobra el conocimiento, el paciente con frecuencia está confuso e irritable y puede mostrar otros síntomas de alteración del estado mental. El dato más clásico en la exploración física es la rigidez nucal, que se puede o no acompañar de los signos de Kernig y Brudzinsky. Estos datos semiológicos pueden no estar presentes en las primeras horas de la evolución o en pacientes con profunda depresión del nivel de consciencia.

La aparición de signos neurológicos focales iniciales depende de la localización del sangrado y de la integridad del parénquima (v.g. una hemorragia originada en un aneurisma de la arteria cerebral media izquierda puede causar afasia por asociar una hemorragia lobar temporal). Los signos neurológicos focales que se desarrollen en los primeros días de evolución de la hemorragia nos harán pensar en la concurrencia de isquemia por vasoespasmo. Son frecuentes las parálisis oculomotoras debidas a hipertensión intracraneal aguda (v.g. parálisis del sexto par craneal, como falso signo localizador). La parálisis progresiva del tercer par craneal puede ser causada por compresión directa del nervio por un aneurisma no roto, en el caso de aneurismas de carótida intracavernosa y de arteria comunicante posterior.

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Hay que practicar de inmediato una T.A.C. para confirmar que ha ocurrido la hemorragia y buscar indicios de su origen. En ocasiones es normal y debe examinarse el L.C.R. (punción lumbar) antes de rechazar la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.

Puede realizarse una arteriografía cerebral para determinar el origen de la hemorragia; no se practica a menos que se haya estabilizado el estado del paciente y sea lo bastante satisfactorio para permitir un tratamiento quirúrgico. En general, se requiere arteriografía bilateral carótidea y vertebral porque con frecuencia los aneurismas son múltiples en tanto que las malformaciones arteriovenosas pueden recibir riego de varias fuentes.

El tratamiento de elección del aneurisma sacular es la reparación quirúrgica. El momento más idóneo se encuentra controvertido y depende del estado clínico del paciente. Mientras se prepara la cirugía, deben aplicarse medidas de apoyo como reposo en cama, sedación, analgesia y laxantes para evitar los aumentos bruscos de la presión intracraneal o sistémica. Solo deben tratarse los casos con aumento extremo de la presión arterial (presión diastólica mayor a 130 mmHg). Hay que evitar la hipotensión, ya que exacerba el déficit isquémico. En caso de que exista un hematoma cerebral asociado puede ser necesario operar al paciente de urgencias.

La disminución de la presión arterial se debe realizar de manera lenta y cuidadosa. Es recomendable la supervisión cardíaca. El nimodipino, antagonista del calcio, mejora el pronóstico de la hemorragia subaracnoidea y parece reducir la incidencia de infarto cerebral asociado, con pocos efectos indeseables. La dosis recomendada es de 60 mg c/4 horas por vía oral durante 21 días, el tratamiento se inicia en los primeros cuatro días de la presentación clínica. A veces, para evitar el daño neurológico producido por el vasoespasmo se recurre a la expansión de volumen y a la hipertensión inducida.

En algunas ocasiones se puede tratar el aneurisma mediante embolización, un procedimiento que consiste en rellenar el aneurisma con unos filamentos de platino llamados "coils" para que no pueda entrar sangre en el saco y no vuelva a romperse. La embolización se realiza durante la arteriografía diagnóstica o durante otra arteriografía programada después de ésta, habitualmente con anestesia general aunque sin necesidad de operar al enfermo. Finalizada la embolización se realizarán controles angiográficos a los 6 y 12 meses para comprobar que el aneurisma ha quedado perfectamente relleno con las espirales de platino.

En otras ocasiones es necesario operar al paciente. La operación consiste en la apertura de la cavidad craneal para localizar el aneurisma y colocar un clip (una especie de grapa) en el cuello del mismo para evitar el paso de sangre a su interior y por tanto una nueva ruptura. Posteriormente el paciente pasará al servicio de Reanimación en el que permanecerá hasta que sea posible su traslado a la planta de Neurocirugía (habitualmente unas 24 horas).

Permanecerá ingresado al menos una semana y se repetirá la arteriografía para ver en qué estado se encuentra la circulación cerebral después de la intervención.

Las complicaciones fundamentales de la hemorragia subaracnoidea son:

- Resangrado: el riesgo de que se produzca una nueva hemorragia es máximo en los dos primeros días tras el primer sangrado, y de producirse es más grave que la primera.

- Vasoespasmo: consiste en un estrechamiento de los vasos sanguíneos cerebrales, lo que disminuye el riego dentro del cerebro. Puede resolverse con tratamiento médico, pero en ocasiones provoca un infarto cerebral.

- Hidrocefalia:consiste en un acúmulo de líquido dentro del cerebro. Puede aparecer en la etapa inicial, y en estos casos debe colocarse un catéter que lo saque al exterior (necesario pero riesgo de infecciones). Cuando persiste o parece de forma tardía se coloca un sistema de derivación que lleve ese líquido a otra cavidad del organismo, normalmente el peritoneo (abdomen).

- Crisis epilépticas en un 3% de los pacientes.

Secuelas neurológicas como pérdida de movilidad de un lado del cuerpo, dificultad para hablar... que pueden ser consecuencia de la hemorragia inicial, de un nuevo episodio de sangrado, de un infarto cerebral o del propio tratamiento (embolización o cirugía).