LE VASCULITI "PREVALENTEMENTE" CUTANEE

Le vasculiti (V.) sono un gruppo estremamente eterogeneo di sindromi caratterizzate da infiammazione dei vasi sanguigni con manifestazioni clinico-patologiche differenti e spesso sovrapposte.
Il processo infiammatorio vasale, attraverso il restringimento o l'occlusione del vaso colpito, determina riduzione dell'apporto di sangue e necrosi dei tessuti. Vasi di ogni tipo e di vario calibro (grandi, medi e piccoli vasi) in ogni organo possono essere interessati. Le conseguenze dell'infiammazione vascolare dipendono dal calibro, dalla sede e dal numero dei vasi sanguigni colpiti: ciò si traduce in un'ampia varietà di segni e sintomi clinici .

Le V. vengono distinte in primitive (o idiopatiche) o secondarie. Le V. primitive insorgono senza correlazione rispetto a qualsiasi malattia sottostante e, nella maggior parte dei casi, la loro eziologia e i meccanismi patogenetici sono sconosciuti o noti solo in parte. Le V. secondarie insorgono al contrario nel contesto di una ben definita condizione morbosa infettiva o non-infettiva (malattie reumatiche, sclerosi sistemica, SLE, sindrome di Sjogren, sarcoidosi, malattie neoplastiche). Le V. possono, inoltre, essere isolate, cioè limitate ad un solo organo, o sistemiche.
La cute può essere l'unico organo interessato o essere coinvolta nell'ambito di una V. sistemica, di cui può rappresentare la localizzazione iniziale. Per stabilire se un paziente abbia una V. confinata alla cute debbono essere ricercate ed escluse tutte le possibili manifestazioni sistemiche di V. Anche se inizialmente assenti, però, gli aspetti clinici di coinvolgimento extracutaneo possono svilupparsi successivamente.
C'è indubbiamente una notevole sovrapposizione nell'espressione clinica delle differenti sindromi vasculitiche anche se la loro severità, il decorso e gli esiti sono molto differenti.

La mancanza di aspetti clinici patognomonici, di test di laboratorio diagnostici, di un quadro istopatologico comune e la mancata o incompleta conoscenza delle cause e dei meccanismi patogenetici della maggior parte delle V. ha reso estremamente difficile la definizione di una classificazione universalmente accettata. Nessun approccio classificativo risulta pienamente soddisfacente e le diverse classificazioni esistenti, sono state basate su diversi criteri, tra cui calibro dei vasi colpiti, aspetti clinici, istopatologia.
Non esistono neanche test di laboratorio che delineino chiaramente i gruppi diagnostici, sebbene gli ANCA possano identificare pazienti affetti da granulomatosi di Wegener.
I differenti schemi classificativi causano, senza dubbio, confusione e complicano la diagnosi delle specifiche forme di V. La diagnosi di V. deve essere basata sul giudizio del clinico esperto e dipende dalla presenza di una combinazione di aspetti clinici e patologici.
Recentemente è stata proposta una classificazione che divide le V. in V. cutanee dei piccoli vasi e V. necrotizzanti dei grandi vasi (Tab. 1).
Per le prime viene utilizzato anche il termine "vasculiti da ipersensibiltà" o "vasculiti cutanee leucocitoclasiche". Questi termini sono, però, imprecisi: il primo implica una patogenesi non sempre dimostrabile, mentre il secondo è un aspetto patologico comune a molte patologie e, peraltro, transitorio.
Il termine di "V. prevalentemente cutanee" viene utilizzato dal momento che il coinvolgimento cutaneo generalmente domina il quadro clinico, anche se la cute non è sempre l'unico organo colpito. Infatti, qualsiasi organo può essere coinvolto in questo tipo di V., ma l'interessamento extra-cutaneo è solitamente molto meno severo rispetto a quello che si osserva nelle V. necrotizzanti sistemiche.

Fra le molteplici cause delle V. cutanee bisogna considerare gli agenti infettivi (virali, batteriche, fungine, protozoarie, da elminti), i farmaci (es. insulina, penicillina, sulfonamidi), alcuni prodotti chimici (es. insetticidi, derivati del petrolio) e gli alimenti (es. le proteine del latte). Le V. cutanee dei piccoli vasi sono riportate anche in associazione ad altre malattie (neoplasie, malattie del collageno, porpora ipergammaglobulinemica, crioglobulinemia, malattie infiammatorie intestinali, fibrosi cistica, cirrosi biliare, AIDS, ecc.). La V. può precedere, coincidere o comparire dopo la diagnosi di una neoplasia. La possibilità di una neoplasia del sistema linfoproliferativo o di un tumore solido va considerata in un paziente con un inspiegabile decorso cronico recidivante della porpora cutanea, specie se è presente anemia. Bisogna, però, tenere presente che in circa il 50% dei pazienti, la causa della V. cutanea rimane sconosciuta (forme . cutanee idiopatiche).

Le V. dei piccoli vasi della cute interessano prevalentemente le venule post-capillari, ma possono colpire anche arteriole, capillari e arterie. La manifestazione clinica caratteristica è la porpora palpabile, più spesso localizzata agli arti inferiori, talora accompagnata da sensazione di bruciore e dolore. Le lesioni cutanee appaiono di solito a gittate subentranti, su aree di pressione locale e su cute precedentemente traumatizzata. Dapprima si osservano macchie purpuriche, che poi si trasformano in lesioni rilevate al tatto (papule), talora raggruppate in placche di diametro variabile da alcuni millimetri a vari centimetri. Il colore può evolvere dal rosso al porpora. La guarigione avviene spesso con esiti pigmentari giallo-brunastri a causa della degradazione dei globuli rossi stravasati o con una cicatrice atrofica. Lo spettro clinico delle manifestazioni cutanee delle V. cutanee dei piccoli vasi comprende anche altri tipi di lesioni (vescicole, pustole, bolle, pomfi, necrosi, ulcerazioni, livedo reticularis e, occasionalmente, edema sottocutaneo). Di solito le lesioni cutanee sono bilaterali e simmetriche.
Il quadro clinico cutaneo è spesso preceduto o accompagnato da manifestazioni generali: febbre, artralgie, malessere, disturbi gastrointestinali o renali.

Quali indagini effettuare?
A causa della grande variabilità delle sindromi vasculitiche non esiste un metodo uniforme di valutazione del paziente con sospetta V. cutanea. Certamente una dettagliata anamnesi è importante per determinare, ad esempio, se c'è stata esposizione a farmaci o epatite o se c'è una malattia coesistente. Un esame obiettivo completo aiuta a definire l'estensione delle lesioni vascolari, gli organi colpiti e la eventuale presenza di altre malattie. Indagini laboratoristiche dovrebbero essere eseguite per definire il tipo di V., gli organi colpiti e l'estensione dell'interessamento, anche se molti di questi test sono aspecifici, ad esempio la VES. Un esame bioptico dei tessuti maggiormente coinvolti è essenziale.
Un'accurata definizione diagnostica richiede, perciò, l'integrazione dei dati clinici, patologici e sierologici e indirizza la prognosi e la terapia (Tab. 2).
In alcuni pazienti la diagnosi può non essere facile perché gli aspetti clinicopatologici sono insufficienti o sono comuni a quelli di altre patologie.
In particolare, nella valutazione del paziente con sospetta V. cutanea dei piccoli vasi può essere impiegato un approccio in tre stadi: confermare con l'istologia la diagnosi clinica, definire l'estensione della malattia, ricercare la causa sottostante (fino al 60% dei casi restano idiopatici, cioè senza una causa apparente)
Il quesito più importante da porsi è se la V. è limitata solamente alla cute, o è parte di una più ampia patologia. In ogni paziente affetto da V. cutanea, infatti, bisogna ricercare attentamente i segni e i sintomi di un possibile interessamento sistemico. Nelle V. cutanee dei piccoli vasi è frequente, infatti, il coinvolgimento sistemico: articolazioni (60% dei casi), reni (30-35%), apparato gastrointestinale, sistema nervoso, polmone, cuore.
Segni e sintomi che suggeriscono l'interessamento di altri organi includono: febbre, calo ponderale, astenia, artralgie, mialgie con elevati livelli di enzimi muscolari, dolore addominale con sangue occulto nelle feci, elevati livelli serici di enzimi pancreatici o epatici, angina con enzimi sierici miocardici elevati, ematuria dismorfica e proteinuria, mononeuriti multiple con difetti di conduzione nervosa, claudicazio delle estremità o della mandibola e alterazioni ischemiche cerebrali o visive, nonché varie analisi sierologiche positive per ANA, crioglobuline, anticorpi per epatite B e C, ANCA, calo del complemento .

Quadri clinici
Porpora di Schonlein-Henoch.
La porpora di Schönlein-Henoch (HSP) è caratterizzata da manifestazioni cutanee, articolari, gastrointestinali e renali. Le manifestazioni cutanee, talora precedute da febbre, cefalea, artralgie, dolori addominali, sono caratterizzate da lesioni purpuriche palpabili localizzate agli arti inferiori ed ai glutei. E' tipica dell'età pediatrica ed è generalmente considerata una patologia benigna e autorisolutiva. Esiste una certa confusione nell'inquadramento nosologico di questa patologia. I reumatologi tendono a definire affetti da HSP i pazienti con V. cutanea ed età inferiore a 16 anni, mentre pongono diagnosi di V. da ipersensibilità nei pazienti di età superiore a 16 anni. I dermatologi, invece, riservano la diagnosi di HSP ai pazienti, in età pediatrica o adulta, con V. cutanea dei piccoli vasi e immunocomplessi circolanti con IgA. Soltanto pochi studi hanno focalizzato l'attenzione sulla HSP negli adulti: in questi la HSP rappresenta una sindrome clinica rara, ma con maggiore frequenza di coinvolgimento renale e, conseguentemente, prognosi peggiore, dato che essa dipende principalmente dall'entità del danno renale iniziale. L'interessamento renale è presente in circa il 33% dei bambini e nel 63% degli adulti.
Crioglobulinemia mista essenziale
Le crioglobuline sono immunoglobuline che precipitano alle basse temperature. Esse appartengono principalmente alla frazione IgG o IgM, raramente alla IgA. Le crioglobuline di tipo I sono immunoglobuline monoclonali presenti per lo più in pazienti affetti da macroglobulinemia di Waldenstrom e mieloma. La crioglobulinemia di tipo II prevede la presenza di due o più frazioni, delle quali la IgG con carattere policlonale e la IgM con carattere generalmente monoclonale e dotata di attività di fattore reumatoide. Essa si osserva in corso di macroglobulinemia di Waldenstrom, connettiviti, infezioni croniche e come forma idiopatica nella crioglobulinemia mista essenziale. La crioglobuline di tipo III sono policlonali e si osservano in corso di malattie infettive, infiammatorie ed autoimmuni e si osservano in corso di crioglobulinemia mista essenziale. I pazienti colpiti hanno un'età media di 50 anni. Si può presentare come una vasculite prevalentemente cutanea, ma frequentemente si associa a glomerulonefrite, artralgie, epatosplenomegalia, linfoadenopatia. In alcuni pazienti il decorso della malattia è particolarmente aggressivo con severa compromissione della circolazione nei vari organi. Sulla cute si osservano lesioni purpuriche e petecchiali o larghe ecchimosi nelle zone esposte al freddo, specie alle mani ed ai piedi. Possono inoltre essere presenti orticaria da freddo, sindrome di Raynaud, ulcerazioni ed acrocianosi talora accompagnate da artralgie simmetriche. Nel siero si rileva la presenza di crioglobuline e di fattore reumatoide, mentre la frazione C4 è generalmente ridotta. Una crioglobulinemia può osservarsi nei pazienti affetti da un'epatite cronica da virus C o B. I virus sono presenti negli immunocomplessi.
Vasculiti dei piccoli vasi cutanei associate a malattia del collageno
Una vasculite può essere espressione di diverse patologie del tessuto connettivo, in particolare lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren ed altre, senza presentare tuttavia caratteri di specificità.
Vasculite orticarioide
Colpisce solitamente giovani donne adulte. Può insorgere in pazienti con infezioni, malattia da siero, LES e sindrome di Sjogren. E' caratterizzata dall'eruzione diffusa di pomfi pruriginosi con occasionali petecchie. Le lesioni pomfoidi persistono classicamente più di 24 ore a differenza di quelle dell'orticaria che risolvono di regola entro 24 ore. Talora il quadro può manifestarsi con lesioni che mimano l'eritema multiforme o con un angioedema. Possono associarsi febbre lieve, artralgie, dolori addominali, uveite, disturbi intestinali. Il decorso è cronico. Gli esami di laboratorio mostrano incremento della VES, calo delle frazioni complementari, leucocitosi, eosinofilia, meno frequentemente anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, crioglobuline.
Erythema elevatum diutinum
Rara condizione caratterizzata da placche eritematose o purpuriche simmetriche, persistenti, localizzate al dorso delle mani e sulla superficie estensoria degli arti, in particolare sulle aree sovrastanti articolazioni, spesso accompagnate ad artralgie. La causa della malattia può essere una reazione allergica a superantigeni streptococcici. Il decorso è cronico. Talora le lesioni possono guarire spontaneamente con esiti ipercromici.
Vasculite settica
Le infezioni possono causare vasculite dei piccoli vasi dermici sia attraverso la produzione di immunocomplessi, ma anche per invasione diretta. L'agente infettivo più frequentemente causa di vasculite settica è la Neisseria meningitidis, ma numerosi batteri gram +, in particolare lo Stafilococco, gram - e rickettsie possono essere in causa.