Κυρίες και κύριοι, αγαπητοί συνάδελφοι-συναδέλφισσες, ευχαριστώ που θα μοιραστούμε μαζί τα επόμενα 15 λεπτά για θέματα που αφορούν στην θεραπεία του ιού HPV και των προκαρκινικών καταστάσεων του τραχήλου της μήτρας.

Ας συγκεντρωθούμε λίγο στα στοιχεία της παρακάτω διαφάνειας

Βλέπουμε δηλαδή εκ προοιμίου ότι μία βλάβη μέχρι LGSIL έχει πολλές πιθανότητες να μειωθεί και πολύ λίγες να ανέβει επίπεδο, να γίνει δηλαδή HGSIL ή διηθητικός καρκίνος.

Ας παρακολουθήσουμε τη στρατηγική των θεραπειών και τα όπλα που έχουμε έναντι του ιού.

Οι θεραπείες των παραπάνω βλαβών απαριθμούνται όλες μαζί όπως παρακάτω:

Α) Απλή παρακολούθηση, με βάση της φυσική ιστορία των βλαβών

Β) Καταστροφικές μέθοδοι, δηλαδή τοπική καταστροφή της βλάβης με:

• Κρυοπηξία
• Ηλεκτροκαυτηρίαση
• Εξάχνωση με Laser
• Με φάρμακα είτε αυτοτελώς χρησιμοποιούμενα είτε σαν συμπληρωματική θεραπεία κάποιου άλλου χειρισμού

Γ) Αφαιρετικές μέθοδοι είτε με τεχνικές αφαιρέσεις ιστού, είτε με τεχνικές αφαιρέσεις οργάνου, δηλαδή:

• Απλή αφαίρεση της βλάβης (χειρουργικό μαχαίρι ή λαβίδα βιοψίας ή θερμική αγκύλη-Loop ή Laser CO2)
• Ακρωτηριασμός τραχήλου (με χειρουργικό μαχαίρι)
• Κωνοειδής εκτομή του τραχήλου (με χειρουργικό μαχαίρι ή θερμική αγκύλη Loop ή ακτίνες Laser CO2
• Υστερεκτομή (κολπική ή κοιλιακή)

Δ) Φάρμακα σε συστηματική χρήση (είτε αυτοτελώς, είτε ως συμπληρωματική θεραπεία κάποιου άλλου θεραπευτικού χειρισμού

Γενικώς η θεραπεία των ενδοεπιθηλιακών βλαβών του τραχήλου της μήτρας διακρίνεται σε 5 βασικές κατηγορίες τις οποίες θα αναφέρω πιο κάτω αλλά όχι με επιλεκτική σειρά:

2η την «αφαίρεση του οργάνου» (τραχήλου ή/και μήτρας)

3η την «αφαίρεση του ιστού» (που εντοπίζεται η βλάβη

4η την «τοπική καταστροφή» της παθολογικής περιοχής του τραχηλικού επιθηλίου σε όλη της την έκταση και σε όλο της το βάθος και

5η την «φαρμακευτική» αγωγή που μπορεί να είναι συστηματική ή τοπική διακρινόμενη σε αυτοτελή ή συμπληρωματική μιας από τις προηγούμενες μεθόδους θεραπείας.

Το πρώτο δίλημμα που θα κληθεί να επιλύσει ένας θεραπευτής, ευρισκόμενος αντιμέτωπος με μια SIL βλάβη είναι εάν η θεραπεία (όποια και εάν επιλέξει σαν ορθότερη για μια συγκεκριμένη SIL βλάβη και ιδιαιτέρως για LSIL βλάβη) πρέπει να είναι «άμεση» ή θα ήταν ορθότερο να κρατήσει στάση αναμονής, δηλαδή «απλή παρακολούθηση» για 3-9 μήνες και στη συνέχεια για επανέλεγχο.

Η απάντηση στο δίλημμα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες κινδύνου που οι πιο σημαντικοί είναι οι παρακάτω:

1. Ηλικία της πρώτης επαφής
2. Ύπαρξη πολλαπλών συντρόφων
3. Ύπαρξη συντρόφου υψηλού κινδύνου
4. Πρώτη κύηση σε μικρή ηλικία
5. Ιστορικό αφροδισίων νόσων
6. Κάπνισμα
7. Προηγούμενο ιστορικό με μη φυσιολογικό Pap test
8. Χαμηλή κοινωνικο-οικονομική τάξη
9. Έκθεση σε DES
10. Συνύπαρξη αντισωμάτων έναντι του Herpes 2 & HPV 16/18, (οι γυναίκες αυτές έχουν διπλάσιο κίνδυνο για καρκίνωμα τραχήλου λόγω συνέργειας του Herpes 2 & HPV

Τα κριτήρια λοιπόν, για την επιλογή μεταξύ μιας «καταστροφικής» ή μιας «αφαιρετικής» θεραπείας είναι τα παρακάτω:

Υπάρχουν αρκετές εργασίες και δεδομένα που μας δεικνύουν ότι ο ιός HPV μπορεί να θεραπευτεί «φυσικά». Αναφέρεται δηλαδή, ότι εάν περιορίσουμε τα σάκχαρα, τα κόκκινα κρέατα, τα πλαστικά φαγητά και τα γεύματα που είναι ελλιπή σε ιχνοστοιχεία, θα ανεβάσουμε την άμυνα του οργανισμού και την γενικότερη υγεία του. Έτσι θα περιορίσουμε την εξάπλωση του ιού και θα μπορούμε να ελπίζουμε σε πτώση του φορτίου του ιού. Αντίθετα όταν έχουμε να προβούμε σε θεραπεία αρχίζουμε να χρησιμοποιούμε σαν πρώτο όπλο από την θεραπευτική μας φαρέτρα κρέμες εναντίων του ιού.

Το πρώτο μας όπλο για σειρά ετών ήταν η ποδοφυλλίνη, η οποία όμως χρησιμοποιείται στα πλαίσια καταστροφών και βλαβών του υποκείμενου δέρματος.

Η κλινική μελέτη περιελάμβανε 311 ασθενείς. Από αυτούς που χρησιμοποίησαν την κρέμα Aldara 5% σημειώθηκε εξαφάνιση των κονδυλωμάτων στο 72% των γυναικών και στο 33% των ανδρών, μετά από θεραπεία μέγιστης διάρκειας 16 εβδομάδων. Το αντίστοιχο ποσοστό σε όσους είχαν χρησιμοποιήσει κρέμα με έκδοχα (Vehicle cream) ήταν 11%. Επιπλέον, στο 72% των ατόμων της πρώτης ομάδας και στο 82% των ατόμων της δεύτερης δε σημειώθηκε υποτροπή των κονδυλωμάτων μετά από χρονικό διάστημα 12 εβδομάδων.

Αυτή η μελέτη αποδεικνύει πως η κρέμα Aldara, όταν χρησιμοποιείται τρεις φορές την εβδομάδα, αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί από τον ίδιο τον ασθενή.

Τα τελευταία 20 χρόνια παρατηρήθηκαν ριζικές μεταβολές στις μεθόδους διάγνωσης και αντιμετώπισης όλων των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας. Η πρώιμη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των αλλοιώσεων αποτελεί σήμερα τη θεμελιακή αρχή πάνω στην οποία στηρίζονται όλα τα προγράμματα καταπολέμησης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η στρατηγική αυτή είχε θεαματικά αποτελέσματα στη μείωση του αριθμού των γυναικών που πεθαίνουν σήμερα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στη Βόρειο Αμερική και την Ευρώπη.

Για την επίτευξη του σκοπού αυτού είναι απαραίτητα δύο βασικά στοιχεία. Πρώτον η αποτελεσματική θεραπεία γυναικών με σοβαρές ενδοεπιθηλιακές βλάβες (High Grade SIL//CIN 2-3) και δεύτερον η ανίχνευση ασθενών με χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (Low Grade SIL/HPV-CIN 1).

H αντιμετώπιση όμως των χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (Low Grade SIL/HPV-CIN 1), εξακολουθεί να αποτελεί και σήμερα μια από τις θερμότερες αντιπαραθέσεις στη γενικότερη αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας.

Για να απαντήσουμε στο ερώτημα αυτό θα πρέπει να γνωρίζουμε τη φυσική ιστορία της νόσου, δηλαδή το ρυθμό με τον οποίο εξελίσσεται μια τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και το σχετικό κίνδυνο που έχουν οι αλλοιώσεις αυτές να εξελιχθούν σε σοβαρότερες βλάβες ή πιθανόν και σε διηθητικό καρκίνο. Η φυσική ιστορία όμως των Low Grade SIL δεν είναι απόλυτα κατανοητή και μολονότι είναι γνωστό ότι οι περισσότερες από τις βλάβες αυτές θα υποστραφούν αυτόματα, άλλες θα παραμείνουν ενώ ορισμένες θα εξελιχθούν σε High Grade SIL και τελικά σε διηθητικό καρκίνο εάν δεν αντιμετωπισθούν θεραπευτικά. Για τους λόγους αυτούς η απόφαση για θεραπεία ή μη θεραπεία δεν είναι εύκολη γιατί το πρόβλημα είναι σύνθετο και οι επιστημονικές πληροφορίες όχι σαφείς.

Πέρα από τις διαπιστώσεις αυτές υπάρχει πάντα ο κίνδυνος υποεκτίμησης της σοβαρότητας της νόσου και ο κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που η παρακολούθηση αυτή είναι πλημμελής λόγω αμέλειας της ασθενούς. Επιπλέον η ασθενής φέρει ένα δυνητικά ογκογόνο ιό, ο οποίος μπορεί να μολύνει συνεχώς νέους σεξουαλικούς συντρόφους, γεγονός που ωθεί τις περισσότερες από αυτές τις γυναίκες να επιζητούν θεραπεία.

Είναι επίσης ευκολότερο να θεραπεύσει κανείς μια μικρή αρχόμενη βλάβη παρά μια εκτεταμένη και σοβαρή ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, με καλύτερα αποτελέσματα και με μικρότερες πιθανότητες επιπλοκών. Τέλος, η θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με Low-Grade SIL είναι απλή, γρήγορη και αποτελεσματική για την αποτροπή ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, όπως δείχνει η εμπειρία και τα αποτελέσματα από την εφαρμογή αυτής της πρακτικής τα τελευταία 20 χρόνια.

Η εναλλακτική πρόταση στη θεραπεία των Low Grade SIL είναι η απλή παρακολούθηση αυτών των ασθενών. Η επιστημονική αυτή θέση στηρίζεται σε δύο δεδομένα: Πρώτον, ο δυνητικός κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου στις περιπτώσεις ασθενών με Low Grade SIL είναι πολύ μικρός και δεύτερον η πιθανότητα αυτόματος υποστροφής της νόσου είναι πολύ πιθανή. Στις περιπτώσεις μη θεραπείας, προτείνεται συνήθως απλή κυτταρολογική παρακολούθηση ασθενών με Low Grade SIL.

H θέση αυτή όμως δεν μπορεί να θεωρηθεί ικανοποιητική, γιατί είναι γνωστό ότι η ευαισθησία του test Παπανικολάου είναι δεδομένη και δεν μπορεί να βελτιωθεί πέρα από τα σημερινά επίπεδα παρά τα προτεινόμενα μέτρα εσωτερικού και εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου του εργαστηρίου. Είναι γεγονός επίσης ότι ένα ανησυχητικό ποσοστό γυναικών με ελαφρά ή μέτρια δυσκαρίωση θα βρεθούν τελικά να έχουν High Grade Low ή ακόμη και διηθητικό καρκίνο, όχι από λάθος του εργαστηρίου αλλά από τεχνικά προβλήματα που αφορούν συνήθως στην αποφολίδωση και τη συλλογή του κυτταρικού υλικού. Για τους λόγους αυτούς κάποιοι ειδικότεροι διαγνωστικοί μέθοδοι, όπως η κολποσκόπηση θα πρέπει να αποτελούν μέρος της διαδικασίας αντιμετώπισης αυτών των ασθενών και ιδεωδώς κάθε γυναίκα με παθολογικό test Παπανικολάου θα πρέπει να ελέγχεται κολποσκοπικά.

Από την πλευρά του εργαστηρίου, η πρόοδος που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στον τομέα της μοριακής βιολογίας φαίνεται να δίδει μια ελκυστική λύση στο μεγάλο πρόβλημα επιλογής ασθενών με Low Grade SIL, που χρειάζονται θεραπεία ή απλή παρακολούθηση. Η δυνατότητα ανίχνευσης και τυποποίησης του HPV από τις παθολογικές περιοχές του τραχηλικού επιθηλίου έχει προκαλέσει μια έκρηξη στο τομέα της Γυναικολογικής Ογκολογίας. Μέχρι σήμερα έχει τεκμηριωθεί επιστημονικά η αναμφίβολη σχέση του ιού αυτού με την καρκινογένεση στο τραχηλικό επιθήλιο και η ύπαρξη περισσοτέρων από 70 διαφορετικών τύπων ιού. Από τους ιούς αυτούς περίπου 20 προσβάλουν εκλεκτικά το επιθήλιο του τραχήλου της μήτρας και οι σπουδαιότεροι από αυτούς είναι οι HPV 16, 18, 45 και 56. Οι ιοί αυτοί θεωρούνται υψηλού κινδύνου και αποτελούν μια ομοιογενή ομάδα που ανευρίσκεται συχνά σε διηθητικούς καρκίνους και High Grade SIL.

Η ευαισθησία των μεθόδων αυτών σε ορισμένες εργασίες ήταν μόνο 50% σε ασθενείς στις οποίες η ύπαρξη CIN έχει τεκμηριωθεί με βιοψία. Το πρόβλημα αυτό είναι όμως καθαρά τεχνικό και είναι βέβαιο ότι γρήγορα θα βρεθούν ικανοποιητικές λύσεις όπως ήδη φαίνεται από την κυκλοφορία στην αγορά μεθόδων με αυξημένη ευαισθησία και δυνατότητα αναγνώρισης μεγαλύτερου αριθμού ιών (Vira pap/Hybrid capture).

Τέλος η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της απλής παρακολούθησης ασθενών με Low Grade SIL θα πρέπει να εκτιμηθεί με μεγάλες συγκριτικές προοπτικές μελέτες, σε σύγκριση με τα καλά αποτελέσματα που είχαμε μέχρι σήμερα από τη θεραπεία αυτών των ασθενών. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη το επίπεδο προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών και οι κοινωνικο-οικονομικές δυνατότητες του πληθυσμού.

Για όλους αυτούς τους λόγους νομίζουμε ότι η επιλογή ασθενών με Low Grade SIL για θεραπεία ή παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά, ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση νέων γυναικών όπου παρατηρείται ένα μεγάλο ποσοστό αυτόματης υποστροφής της νόσου.

Τώρα για την βλάβη του τραχήλου που ακούει στο όνομα HGSIL σαφώς πρέπει να λάβουμε θέση για επιθετική αγωγή. Σαφώς ακόμα η βλάβη δεν είναι καρκίνος. Η πιθανότητα μία γυναίκα να κάνει καρκίνο από βλάβη HGSIL είναι μόλις 1.5% μέσα στα επόμενα δυο χρόνια.

Η καινούργια μέθοδος για την αφαίρεση αυτών των βλαβών είναι με τη χρήση αγκύλης loop (LEEP, LEETZ). Η επιλογή ακόμα θα είναι η κρυοπηξία, καυτηρίαση ή εξάχνωση.

Όσον αφορά στην χρήση αγκύλης loop, η πιο συχνή επιπλοκή είναι μόλις 4% η αιμορραγία, η οποία συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά σπάνια δε με χρήση ραμμάτων ή μεταγγίσεως.

Μετά από οποιαδήποτε μέθοδο αντιμετωπίσεως HGSIL βλάβης πρέπει να αναφέρεται στην ιστολογική εξέταση ότι η βλάβη τελεί ακέραια εξαιρεθείσα και τα όρια εκτομής καθαρά.

Η παρακολούθηση που θα ακολουθήσει θα πρέπει να περιλαμβάνει ανά 4 μήνες και για ένα χρόνο Pap test και εάν είναι αρνητικά η γυναίκα θα τοποθετηθεί στην ετήσια εξέταση ρουτίνας.

Να σημειωθούν εδώ δύο λόγια για τη χρήση κρυοπηξίας ή χρήση Laser. Η κρυοπηξία γίνεται με τη χρήση ενός ηλεκτροδίου το οποίο θα «παγώσει» το τράχηλο μέχρι τους 0ºC.

Ένα πρόβλημα με τη μέθοδο αυτή είναι ότι τα βάθος καταστροφής δεν μπορεί να προβλεφτεί και άτυπα κύτταρα μπορεί να μείνουν πίσω. Ακόμα ένα πρόβλημα είναι η επούλωση της ζώνης μετάπτωσης γίνεται μέσα στον τράχηλο με συνέπεια να μη φανεί αυτή σε επόμενη κολποσκοπική εκτίμηση.

Όλη σχεδόν η σύγχρονη βιβλιογραφία συμφωνεί και συγκλίνει ότι η κρυοπηξία έχει ένα μεγάλο ποσοστό αποτυχίας για θεραπεία μεγάλων περιοχών δυσπλασίας και ειδικά αυτών που εκτείνονται μέσα στο τραχηλικό κανάλι.

Η χρήση laser, της δέσμης του διοξειδίου του άνθρακα που καταστρέφει-εξαχνώνει τα άτυπα κύτταρα είναι και αυτή μία επιλογή. Αυτή η διαδικασία όπως και οι προηγούμενες γίνονται σε εξωτερική βάση χωρίς μεγάλη ενόχληση στη γυναίκα. Η επούλωση σε σχέση με την κρυοπηξία είναι πολύ καλύτερη ενώ τα ποσοστά αποτυχίας είναι αρκετά χαμηλότερα. Το κύριο μειονέκτημα της χρήσης laser είναι ο ακριβός εξοπλισμός που χρησιμοποιείται.

Τέλος εάν μία γυναίκα με δυσπλασία ή μικροδιηθητικό καρκίνωμα δεν έχει μπροστά της ζήτημα μελλοντικής εγκυμοσύνης μπορεί να επιλεγεί και η λύση της υστερεκτομίας. Είναι όμως μία μεγάλη επέμβαση με την χαμηλότερη όμως πιθανότητα επανεμφάνισης ατυπίας. Να σημειωθεί δε ειδικά ότι επανεμφάνιση δυσπλασίας μπορεί να έχουμε είτε στο κολπικό τοίχωμα είτε στο κολόβωμα της μήτρας με συνέπεια απαραίτητη την κυτταρολογική εκτίμηση της υστερεκτομηθείσας γυναίκας μέχρι τα 60 της.

Η μόλυνση των γεννητικών οργάνων από τους HPV θεωρείται σήμερα το συχνό σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα. Ιδιαίτερη σημασία στη σοβαρότητα αυτών των μολύνσεων προσδίδουν τα ακόλουθα:

–Μερικοί από τους HPV ενέχονται ως συνεργοί παράγοντες στη δημιουργία προκαρκινικών αλλοιώσεων και καρκίνων στο κατώτερο γεννητικό σύστημα.

–Οι κλινικώς εμφανείς αλλοιώσεις (οξυτενή κονδυλώματα) αποτελούν «κορυφή παγόβουνου», αφού απεκαλύφθη ότι η μεγάλη πλειοψηφία αλλοιώσεων (συμπεριλαμβανομένων των προκαρκινικών αποτελεί υποκλινικές μορφές.

–Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Η λογική των περισσοτέρων θεραπευτικών σχημάτων βασίζεται στην καταστροφή ή την αφαίρεση πάσχοντος ιστού, ενώ ο ιός παραμένει στην περιοχή των γεννητικών οργάνων και υπάρχει πάντοτε το ενδεχόμενο υποτροπών αλλά και ο κίνδυνος σεξουαλικής μετάδοσης σε άλλα υγιή άτομα.

–Σε επιδημιολογικές μελέτες έχει βρεθεί ότι τουλάχιστον το 65% των ατόμων που έρχονται σε σεξουαλική επαφή με πάσχοντα από οξυτενή κονδυλώματα, εμφανίζουν οξυτενή κονδυλώματα.

–Οι σεξουαλικοί σύντροφοι γυναικών με υποκλινική HPV-μόλυνση τραχήλου μήτρας, έχουν HPV αλλοιώσεις σε ποσοστά που κυμαίνονται από 53% έως 80%

–Οι άνδρες, σεξουαλικοί σύντροφοι γυναικών με CIN-III, βρέθηκε να έχει αλλοιώσεις PIN-III, σε ποσοστό μέχρι 9%, ενώ στους συντρόφους γυναικών με επίπεδα κονδυλώματα τραχήλου τα ποσοστά απλής υποκλινικής μόλυνσης πέους και δυσπλασιών πέους είναι 40% και 2% αντίστοιχα.

Βάσει των ανωτέρω οι άνδρες σεξουαλικοί σύντροφοι γυναικών με HPV-μόλυνση πρέπει να ελέγχονται οπωσδήποτε. Αντικειμενικός σκοπός αυτού του ελέγχου θα είναι η αποκάλυψη των πιθανών κλινικών και υποκλινικών HPV αλλοιώσεων. Ο έλεγχος συνίσταται στην επισκόπηση, υπό μεγέθυνση, και μετά από χρήση διαλύματος οξεικού οξέος 3-5% και στη λήψη βιοψιών για ιστολογική εξέταση, όπου κρίνεται σκόπιμο.

Όσον αφορά τη θεραπεία των ανδρών με HPV-μόλυνση:

–Οι κλινικώς εμφανείς αλλοιώσεις και οι σαφείς προκαρκινικές αλλοιώσεις (PIN II και ΙΙΙ) πρέπει να θεραπεύονται.

–Η θεραπεία των υποκλινικών HPV-αλλοιώσεων αποτελεί αντικείμενα έντονου προβληματισμού. Με κανένα θεραπευτικό σχήμα δεν καθίσταται δυνατή η απαλλαγή του ασθενούς από τον ιό. Πολλές φορές επανειλημμένες θεραπευτικές προσπάθειες δημιουργούν ουλές, δυσμορφίες, ξηροδερμία και άλλα προβλήματα, ενώ σχήματα συστηματικής θεραπείας (π.χ. με ιντερφερόνες) ένα μικρό ποσοστό σοβαρών παρενεργειών.

–Αμφισβητείται έντονα κατά πόσον η θεραπεία υποκλινικών μολύνσεων άνδρα, επιφέρει μείωση της οριζοντίου μετάδοσης της μόλυνσης.