7-PARASSITOSI INTESTINALI.

LE INFESTAZIONI DA ELMINTI NON DANNO DIARREA.LE FECI SONO FORMATE, MENTRE I PROTOZOI SONO PIU' SPESSO RESPONSABILI DI INFEZIONI ACUTE O PROTRATTE, CON DIARREA ANCHE E NON DI RADO INTENSA.
feci formate==>elminti
feci diarroiche==>protozoi
Il Criptosporidium parvum al pari dei virus dà una diarrea non infiammatoria cioè acquosa.Esiste una Entameba hystolitica non patogena morfologicamente identica chiamata E. dispar. La Giardia intestinalis si accompagna a muco e feci grasse a grattatura di mele. Nei bambini la giardiasi si risolve spontaneamente mentre nell'adulto si indaghi sui fattori di rischio quali l'acloridia, le Ig A secretorie basse ecc. I cristalli di Charcot-Leyden sono spesso associati a Isospora belli. L'enteropatia eosinofila è una tipica malattia dei bambini e si accompagna anche essa ai cristalli di Charcot-Leyden. La Ciclospora cayetanensis si vede bene a fresco. QUANDO C'E' UNA ENTERITE PROTRATTA OLTRE I 10 GIORNI CERCHIAMO I PROTOZOI: Ciclospora, Giardia, Criptosporidium.
   Dientameba fragilis si trova quanto Giardia in USA ma si vede bene soprattutto con le colorazioni permanenti. Entameba coli dà le grosse cisti a 8 nuclei. Entameba hartamanni è più piccola di E. hystolitica. Iodameba butschili ha il vacuolone iodoforo. Entameba hystolitica ceppo patogeno quando il paziente sta veramente male altrimenti è saprofita (criterio clinico - morfologico). Blastocystis hominis qualcuno la  considera patogena! E' una spia di qualcosa d'altro (opportunista condizionato) Isospora belli e Criptosporidium parvum si colorano con lo Ziel neelsen a freddo.Le feci si dividono in

Il campione di feci diarroiche di pazienti con enterite in atto va osservato "a caldo" (entro 30 minuti dalla emissione); questo per osservare la presenza  e le caratteristiche di eventuali trofozoiti ed in caso, se necessario procedere  con la coltura. Una parte del campione va messo in formalina al 10% , sia per eventuali colorazioni all'alcool acido resitenza, sia per il possibile arricchimento con formolo-etilacetato.Colorazioni estemporanee:Il blu di metilene va bene per colorare i trofozoiti amebici. La neobromina è ottima per colorare negativamente i criptosporiidi. Il preparato va osservato entro mezzora a x10 o a x40altrimenti il colorante penetra le pareti! Le colorazioni permanenti sono :
ematossilina ferrica
soluzione tricromica
alcool acido resistenza
Criteri anamnestici: Entameba hystolitica va sospettata in soggetti di ritorno dal Nepal o dal Messico. Criteri morfologici: Entameba coli ha il trofozoite con il movimento pluriidirezionale poco vivace, metre E. hystolitica è una ameba che si muove unidirezionalmente e velocemente . Movimento a foglia cadente di Giardia intestinmalis come si osserva a fresco nell'aspirato duodenale. Strongyloides stercolaris è un nematode (elminta) a bassa  sensibilità dell'ossservazione a fresco e dell'arricchimento tradizionale.Le feci sono sanguinolente.Cercato con il metodo di Baermann si trova! Ricordiamo che si deve sospettare in  persone anziane che 30 anni fa vivevano a piedi scalzi lungo i fiumi. Strongyloides si risveglia con la terapia cortisonica.

Nematodi o vermi tondi o  round worms: Trichuris trichiura , Ascaris lumbricoides o ascaride, Enterobius vermicularis o ossiuro dei bambini, Necator americanus, Strongyloides stercolaris, Trichostrongylus spp.

Cestodi o vermi piatti :Tenia solium, Tenia saginata, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, Diphyllobotrium latum, Dipylidium caninum.

Trematodi o vermi con uova opercolate: d Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Opistorchis sinensis, Fasciola epatica, Schistosoma haematobium, Paragonimus westermani, Dicrocelium dendriticum, Heterophyes heterophyes. Gli schistosomi sono leggermente ZN positivi.

In Strongyolides c'è autoinfestazione. La femmina è partenogenetica. Diarrea cronica in ileo paralitico.Larve strongiloidi e rabditoidi dei nematodi . Strongyloides infesta anche per anni. Mangiando accidentalmente la pulce del cane o del gatto si assume Himenolepis diminuta. Metodo di arricchimento per Strongyloides o di Baermann  semplificato :si prende il  barattolo dell'urinocoltura , ci appiccico dentro il più piccolo per la coprocoltura. Sopra ci metto l'imbutino con una garza ,vi metto le feci e vi percolo acqua a 37 ° C oppurre  metto l'apparato in termostato.Si raccoglie e si centrifuga. Il metodo di Baermann tradizionale  prevedeva un lungo asse con un imbuto con sopra una garza: sotto l'imbuto c'era un tubo di gomma. Si versava l'acqua calda.Le larve agitandosi si muovono e penetrano la garza cadendo giù in un recipiente .

Criteri clinici: enterite acuta/protratta acquisita in comunità, del viaggiatore, in paziente immunocompromesso.Strongyloides è da sospettare in paziente sottoposto a terapia cortisonica che disregola un precario equilibrio opsite-parassita.Eosinofilia con o senza prurito cutaneo, ritardo di crescita vanno cercate uova o larve di elminti e G. intestinalis (quest'ultima unica tra i protozoi in soggetti con dolori addominali e in bambini con ritardo di crescita).

Per enteriti acute va bene un solo campione.Per le altre patologie vale sempre la regola dei tre campioni di feci a giorni alterni.

Considerazioni particolari: per G. intestinalis,  unico protozoo che non può dare diarrea acuta, è opportuno ricorrere all'entero test o esaminare più campioni.D. fragilis come detto è sottostimato e si rileva bene solo con la colorazione permanente.Per E. hystolitica come detto vale il criterio clinico-morfologico .Il reperimento in un campione diarroico o francamente dissenterico di numerosi trofozoiti tipici, contenenti emazie fagocitate , è suggestivo di una entamebiasi.Fondamentale è avere un oculare micrometrico per le misurazioni delle uova di elminti.In parassitologia tutto va fatto con umiltà, onestà e serietà.Le feci vanno formalinizzate anche per problemi di infezione HIV.

Tabella dei quadri nosologici delle enteriti:

enetrite acuta comunitaria /enterite protratta > 10 gg./diarrea del viaggiatore/diarrea nel paziente HIV positivo/diarrea nel paziente immunodepresso HIV negativo.

Questa immagine di una cisti di Criptosporidium parvum, mentre emette quattro sporozoiti , come quella più in alto di un trofozoite di Entameba hystolitica , è tratta dal sito dell 'American Society of Parasitologists

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