12.EMOCOLTURE
TRACCIA PER LA FORMULAZIONE DI LINEE GUIDA PER L’EMOCOLTURA
Elaborazione a cura di AMCLI (CoSBat) e APSI
Istruzioni per il personale dei reparti di degenza
PREMESSA
L'Emocoltura è fra gli esami di laboratorio che vengono richiesti in quantità relativamente scarsa rispetto alla reale importanza diagnostica. Per esemplificare vengono riportate qui di seguito le principali situazioni cliniche in cui è importante eseguire il test e la % attesa di positività.
Endocarditi ed infezioni endovascolari 85 - 95
Epiglottite acuta 80 - 90
Polmonite batterica 5 - 30
Pielonefrite ascendente 30 - 50
Osteomielite ematogena 30 - 50
Meningite batterica 50 - 80
Ascessi endoaddominali varia
Febbre di origine sconosciuta varia
Il risultato ottimale di questo esame dipende da molteplici fattori fra cui principalmente il volume del campione, il momento del prelievo, l'intervallo ed il numero dei prelievi, l'accuratezza del prelievo (il metodo di disinfezione della cute), le caratteristiche del mezzo di coltura, la capacità del sistema analitico di evidenziare lo sviluppo batterico, l’interpretazione del risultato (patogeni vs contaminanti).
SUGGERIMENTI PER UNA CORRETTA ESECUZIONE DELL'ESAME
Esiste una relazione diretta fra volume di sangue prelevato e positività: nella maggior parte dei casi nell'adulto si usa prelevare una quantità di circa 10 ml di sangue per flacone; in età pediatrica poiché la batteriemia presenta una carica microbica più elevata, si prelevano in genere da 1 a 5 ml di sangue per flacone.
Deve esserci un rapporto ottimale fra volume del campione e volume del brodo di coltura per cui non superare mai le quantità di sangue indicate sul flacone stesso.
Risultati falsi negativi
In caso di fondato sospetto di infezione accompagnata da batteriemia con emocolture negative (falsi negativi), prendere in considerazione le seguenti cause:
─ Principali cause di negatività legate a situazioni cliniche
1) Pregressa terapia antibiotica (60% dei negativi)
2) Uremia
─ Principali cause di negatività legate a microrganismi cosiddetti “difficili”
1) Batteri del gruppo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella)
2) Abiotrophia : “Nutritionally variant streptococci”
3) Miceti
4) Brucella sp.
5) Nocardia sp.
6) Bartonella sp.
6) Altri batteri a lento o lentissimo sviluppo
─ Principali cause di negatività legate a microrganismi coltivabili solo con metodiche specifiche e quindi da prelevare ed inviare al laboratorio con modalità diverse dalla normale routine
1) Micobatteri
2) Leptospira sp.
3) Legionella sp
4) Borrelia sp.
─ Principali cause di negatività legate a microrganismi non coltivabili nei comuni terreni di coltura per batteri e pertanto evidenziabili mediante prove sierologiche, colture cellulari o, se disponibili, tecniche biomolecolari
1) Chlamydia sp.
2) Coxiella burneti (febbre Q)
3) altre Rickettsiae
4) Tropherina whippleri (Whipple Disease Bacillus)
Risultati falsi positivi
Positività del test legato a contaminazione del campione.
Dal 30 al 50% dei risultati positivi sono falsi positivi.
Come identificare i falsi positivi:
─ aspetti clinici
Decorso clinico non tipico
Non riscontrata l’infezione primaria con lo stesso isolato
Assenza di leucocitosi o deviazione a sinistra
─ aspetti microbiologici
Positività per flora polimicrobica
Positività che avviene dopo 5-6 giorni di incubazione
Unico isolamento da più flaconi di un microrganismo appartenente ad una delle specie che più
facilmente danno inquinamento (vedi stafilococchi non aurei)
Il giudizio di positività vera deriva quindi da molteplici fattori che devono tener conto dei giorni necessari alla positivizzazione del test, della presenza di positività in più flaconi, della classe di rischio clinico e della categoria di microrganismo.
Protocolli di prelievo consigliati
1) Sospetta sepsi meningite, osteomielite, artrite, polmonite ecc. : Due o tre prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti e prima di iniziare la terapia antimicrobica.
2) Sospetta endocardite acuta : Tre prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti e prima di iniziare la terapia antimicrobica.
3) Sospetta endocardite sub-acuta: Come per l' acuta ma da ripetere eventualmente il giorno dopo.
4) Sospetta endocardite, sepsi ed altre cause di batteriemia in paziente sotto trattamento antibiotico :
Due prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti per tre giorni consecutivi e lontano dalla somministrazione del farmaco.
5) Febbre di origine sconosciuta : Due prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti per tre giorni consecutivi
6) Età pediatrica : Campioni di 1-2 ml per 2-3 volte nella giornata con flaconi pediatrici
NB Effettuare il prelievo il prima possibile e prima della prescrizione della terapia antimicrobica; in caso di terapia in corso, prima della somministrazione di antibiotico. Effettuare il prelievo prima del rialzo febbrile (60-90 minuti prima) e, se questo non è prevedibile, allora prelevare all'inizio del rialzo febbrile.
Indicare sempre il quesito diagnostico dato che i tempi di incubazione possono variare in funzione dei diversi patogeni in causa.
Un solo prelievo può non evidenziare una batteriemia intermittente ed inoltre rende difficile interpretare il significato clinico dell’isolamento di certi microrganismi (possibili inquinanti)
PRINCIPALI MODALITA’ DIVERSE DALLA ROUTINE
Il curante deve specificare nella richiesta (modulo cartaceo o via elettronica) l’esistenza o il sospetto di condizioni che possono richiedere modifiche nelle procedure di laboratorio:
1) Endocardite
L’incidenza di emocoltura negativa in corso di endocardite varia dal 2.5 al 64%. Seguendo criteri diagnostici molto rigorosi e tecniche colturali ottimali, i casi di negatività sono intorno al 5% se non sono già stati somministrati antibiotici.
─ I° accertamento
Segnalare sempre sul foglio di richiesta il sospetto diagnostico di endocardite per consentire il prolungamento dell’ incubazione oltre i consueti 7 giorni.
─ Controlli successivi
1) Segnalare sul foglio di richiesta che si tratta di un controllo e indicare il microrganismo eventualmente isolato nel primo accertamento
2) Effettuare due, tre prelievi diversi a distanza di circa mezz'ora al : 7° - 14° - 28° - (42°) giorno, dopo 1 mese dalla sospensione della terapia antimicrobica e, ove indicato, dopo 3 - 5 mesi.
2) Sospetta infezione da miceti :
Segnalare il sospetto clinico sul foglio di richiesta per poter prolungare l’incubazione (4 settimane) allo stato attuale non esistono evidenze che l’uso di flaconi specifici porti vantaggi di costo/beneficio.
3) Sospetta infezione da Brucella sp., anaerobi, gruppo HACEK ed altri a lento sviluppo:
Segnalare il sospetto clinico sul foglio di richiesta in modo che venga prolungata l' incubazione per 4 settimane.
TIPI DI FLACONI DA UTILIZZARE:
Nella normale routine, salvo accordi con il singolo reparto di degenza, fare inoculare, per ogni prelievo, un flacone per aerobi ed uno per anaerobi (il materiale è provvisto dai singoli laboratori a seconda della gamma di flaconi e ditte diagnostiche prescelte) e quando necessario ricorrere a flaconi pediatrici; non esistono evidenze che l’uso di flaconi specifici per miceti porti vantaggi di costo/beneficio.
ATTENZIONE : compilare in modo corretto (inserire qui le istruzioni di ogni singolo laboratorio) i moduli di richiesta previsti e seguire le norme di igiene previste per evitare il rischio biologico al personale di assistenza, quello addetto al trasporto e quello di laboratorio.
N.B.: In caso di vistosa contaminazione esterna del contenitore e/o del foglio di accompagnamento, il campione sarà respinto perché potenzialmente pericoloso per il personale.
MODALITA' DI PRELIEVO :
1) Selezionare un diverso punto per ogni prelievo.
2) Non aspirare il sangue da cateteri venosi o arteriosi a permanenza a meno che non sia possibile effettuare la puntura endovenosa o si sospetti una sepsi da catetere endovascolare (in questo caso prendere accordi con il laboratorio).
3) Disinfettare accuratamente la zona della puntura venosa con soluzione di disinfettante battericida iniziando in cerchi concentrici coprendo un’area di circa 4-5 cm. (ricordare che l'inquinamento per questo tipo di procedura è molto facile ed i falsi positivi possono produrre aumenti del tempo di degenza, maggiori costi per la terapia, danno per il paziente e induzione di resistenze batteriche).
4) Lasciare asciugare e introdurre l'ago senza ripalpare la zona disinfettata; se fosse necessario palpare di nuovo la zona disinfettata, usare guanti sterili.
5) Disinfettare con uguale disinfettante il tappo di ogni bottiglia e lasciare asciugare.
6) Introdurre il sangue nella bottiglia e agitare bene per impedire la formazione del coagulo.
7) Porre sul flacone l’etichettatura prevista per identificare il paziente senza coprire evetuali codici a barre già stampati sul flacone stesso.
INVIO e CONSERVAZIONE
Dopo il prelievo inviare subito le bottiglie in laboratorio o, se questo è impossibile, conservarle ……(in questo caso devono essere date indicazioni diverse a seconda del sistema in uso nel singolo laboratorio)
TRASMISSIONE DEI RISULTATI
In caso di positività, è cura dei laureati del laboratorio avvisare tempestivamente (telefonicamente / fax / rete informatica) il medico di reparto dando le prime informazioni sul tipo di germe isolato in base alle caratteristiche tintoriali e morfologiche. Se usiamo il telefono (è auspicabile per avere uno scambio diretto di informazioni) dobbiamo registrare ora, data e il nome del medico a cui diamo l’informazione.
Successivamente (normalmente dopo 24 ore) in attesa del referto finale, vengono inviate al reparto (via tel., fax, ecc..) ulteriori informazioni sull' identificazione e antibiogramma dello stipite isolato.
Nel caso in cui nei giorni festivi il laboratorio sia chiuso si deve almeno specificare che se, per motivi di effettiva necessità dovuti alla gravità dello stato del paziente, sia necessario avere notizie di una emocoltura, si può telefonare al laureato reperibile per la Microbiologia. Il numero telefonico si trova …..
Protocollo di esecuzione dell’esame (sistemi in brodo)
Appena i flaconi pervengono in laboratorio, dopo il controllo di idoneità (biologicamente sicuri, adeguati in quantità, correttamente etichettati ecc.), se non ci sono i motivi previsti per respingerli (ricordare a questo proposito di avere regole scritte ben precise e precedentemente comunicate al clinico) vengono messi in incubazione con le modalità previste dalla ditta produttrice ed osservando le previste norme di contenimento del rischio infettivo.
Monitoraggio: per quanto riguarda i sistemi manuali deve essere prevista una ispezione per evidenziare la crescita almeno due volte durante il turno lavorativo mentre ovviamente per i sistemi automatici il monitoraggio è in continuo. Ogni volta che vengono evidenziati segni di sviluppo o c’è la segnalazione, si deve procedere alle subculture (vedi sotto). Nei sistemi manuali le subculture avvengono nel momento della lettura, mentre per gli automatici, poichè le segnalazioni sono in continuo, si possono stabilire momenti di esecuzione precisi nella giornata suggerendo di farlo all’inizio e fine mattina e, nel pomeriggio, ogni volta che c’è il segnale di positività.
Il monitoraggio deve continuare anche nei giorni festivi. Nel caso in cui, per carenza di risorse, questo non sia possibile si raccomanda di accordarsi con i reparti di degenza in modo che, in caso di gravi condizioni di pazienti con emocolture in corso, il clinico possa ricorrere al servizio di reperibilità del laboratorio.
Tempo di incubazione: per quanto riguarda i sistemi manuali l’incubazione consigliata, salvo le condizioni cliniche e microbiologiche che prevedono un prolungamento, è di sette giorni ricordando che, nonostante alcuni autori raccomandino colture cieche a 48, 72 e a fine incubazione, le colture cieche durante ed a fine incubazione non sembrano giustificate alla luce delle analisi costi / benefici.
Per quanto riguarda i sistemi assistiti da strumentazione la maggior parte degli autori suggerisce tempi di incubazione di 5-6 giorni, sempre escludendo i casi di necessario prolungamento per le ragioni viste sopra.
Procedure in caso di positività: prendere i flaconi risultati positivi ed in cappa a flusso laminare preparare uno striscio prelevando una quantità di sangue/brodo per l’ esecuzione della parte microscopica e colturale. Per evitare aghi e siringhe si suggerisce di utilizzare sistemi di raccordo per farfalle vacutainer che da una parte hanno un tubicino in plastica e dall’altra un ago. Inserire nel tappo di gomma la parte con l’ago e far uscire la goccia di brodo/sangue direttamente sul vetrino e piastre: in questo modo si evita di esporre al rischio di puntura accidentale il personale addetto a queste manipolazioni.
Microscopia: da ogni flacone positivo deve essere effettuato un esame microscopico (gram o orange di acridina, meglio se tutti e due) per confermare la presenza di batteri o miceti e osservarne la morfologia ed i caratteri tintoriali. Il referto deve essere il più descrittivo possibile (esmpio se la lettura è fatta da microbiologo esperto specificare streptococchi o stafilococchi piuttosto che cocchi gram positivi) e comunicato con le modalità suddette al medico curante. Il test serve anche come guida all’esecuzione di eventuale identificazione ed antibiogramma “diretti”.
Attenzione però: deve essere chiarito al medico curante che microscopicamente non possiamo distinguere lo stafilococco aureo dagli altri stafilococchi per cui occorre molta prudenza nell’interpretazione del risultato perché potrebbe essere un inquinante!.
Identificazione diretta: non ci sono procedure approvate né standardizzate per questo test pertanto in questo caso l’uso di sistemi di qualunque genere viene lasciato alla responsabilità ed esperienza personale tenendo presente che una identificazione non ragionevolmente certa può fuorviare l’indirizzo terapeutico ed essere pertanto dannosa per cui si consiglia la massima prudenza nell’interpretazione del risultato da comunicare al clinico.
Antibiogramma diretto: neanche per questo test ci sono procedure standardizzate, ma in base all’esperienza personale ed a quella riportata dalla letteratura, si raccomanda fortemente di effettuarla perché può dare informazioni notevolmente utili in tempi relativamente brevi e comunque precedenti a quelli che saranno eseguiti con le metodiche standard dalle colonie isolate. Bisogna infatti ricordare che gli errori nei “diretti” eseguiti con il metodo della diffusione sono pochi e nella maggior parte dei casi sono “minor error”.
NB questi due ultimi problemi non sussistono per la metodica della lisi centrifugazione dato che in questo caso abbiamo colonie isolate al momento del rilievo della positività.
Piastre da inoculare: sia dai flaconi per aerobi che per anaerobi devono essere inoculate
due piastre di agar sangue (una da incubare in aerobiosi ed una in anaerobiosi);
una piastra di agar cioccolato arricchito (da incubare in CO2)
può essere utile anche l’aggiunta di piastre selettive per enterobatteri e agar CNA e Sabouraud (in particolare se lo si ritiene necessario per avere un orientamento che faciliti l’interpretazione delle colonie e/o se lo si ritiene necessario sulla base di quanto osservato al microscopio).
Stipiti isolati: è consigliabile, dopo la coltura, conservare i ceppi isolati almeno per un mese in attesa di altre eventuali richieste di esami da parte del clinico. Se possibile istituire una ceppoteca permanente con gli isolati in questa sede data la loro sicura importanza clinico-eziologica.
Una questione dibattuta: siti diversi di prelievo o volumi maggiori ?
Domanda:
Che cosa è piu' importante per la emocoltura: il numero dei siti del prelievo (vene diverse) o il volume raccolto? E' meglio raccogliere 20 cc da un sito di prelievo o 10 cc da due differenti punti di prelievo?
Risposte:
Meglio diversi siti (vene) di prelievo perchè.....
E' consigliabile che i vari sets non siano raccolti e inoculati con il sangue raccolto dallo stesso punto per queste ragioni:
1) Se il sito non è stato ben disinfettato o se il prelevatore non ha eseguito una tecnica asettica , tutte le bottiglie raccolte da una stesso sito si possono contaminare con facilità. Quando invece il sangue è raccolto separatamente , una tecnica povera di prelievo è meno probabile che risulti nella contaminazione di entarmbi i sets.
Trattare un paziente le cui emocolture sono contaminate è stato dimostrato allungare i tempi di degenza di 4,5 giorni e aggiungere $ 5000 al costo del trattamento (aumento dei test di laboratorio e spese in antibiotici non necessari)
Pertanto.....
Il paziente deve avere
quindi le emocolture ottenute da sets multipli raccolti da punture
separate. Cio' aumenta inoltre la probabilità di catturare organismi che
esistono in basse concentrazioni. Quindi bisogna prelevare in differenti siti
allo stesso tempo o lo stesso sito a tempi diversi. E. coli è dimostrato essere
in concentrazioni basse 1 organismo/ml di sangue.
Vedi anche
Ottenere 2-3 sets/2-3 siti differenti per espisodio settico .Se io raccolgo un volume grande da un sito non sappiamo se è contaminazione o vera batteriemia.Mentre è improbabile che due siti/sets di emocoltura siano contaminati dallo stesso organismo perchè in molti casi solo uno dei due sarà contaminato.
Meglio un alto volume di sangue nel prelievo perchè....
1) Se hai un alto livello di contaminazione delle bottiglie , educa i prelevatori per una tecnica di asepsi migliore.Insisti in questa buona pratica
2) Se hai invece un basso livello di contaminazione delle bottiglie allora eseguire punture in differenti siti puo' accrescere i rischi cioè i tempi sono maggiori per trovare la vena giusta , ci possono essere reazioni avverse ecc.
Referenza:
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