L’Analisi del Valore, metodologia capace di dare risposte efficaci in tutte le fasi del processo edilizio, si rivela utile anche nella messa a punto di criteri atti a prevedere i costi globali a monte del progetto esecutivo, per una corretta programmazione degli investimenti economico-finanziari da sostenere per interventi di edilizia sanitaria.
Il problema della valutazione preventiva dei costi di produzione e gestione nel ciclo di vita di un organismo edilizio è da sempre un elemento centrale per gli attori del processo edilizio: committenza, progettisti, imprese di costruzione, utilizzatori finali. Quando il problema investe l’edilizia pubblica o di pubblica utilità entrano in gioco ulteriori fattori che sottolineano fortemente la necessità di una corretta previsione economico-gestionale relativa al bene immobile preso in considerazione.
Purtroppo le attenzioni che vengono dedicate a questi aspetti non sono quasi mai proporzionate all’importanza che rivestono: le ripercussioni negative a cui assistiamo, a breve o a lungo termine, per una scorretta o incerta stima economica si sovrappongono a quelle derivanti dalla incompletezza del progetto, quando non addirittura da carenze o errori progettuali, dalla incompleta precisazione dei criteri costruttivi, dei materiali e dei tempi di intervento.
Il mancato affidamento delle stime ad esperti, comporta, fra l’altro, capitolati speciali di appalto con voci assunte da capitolati standard, non aggiornati e, quindi, valutazioni incomplete, che fanno saltare le previsioni finanziarie e portano a costi di esercizio decisamente superiori alle risorse disponibili. A progetti carenti e incompleti vengono perciò a corrispondere realizzazioni che non vengono ultimate o che risultano prive dei necessari requisiti, lasciando in ogni caso molto a desiderare sotto il profilo prestazionale. È in questo quadro che si avverte la necessità di ricorrere a un metodo che comprenda al suo interno uno strumento capace di portare a sintesi tutti gli aspetti che confluiscono nella realizzazione di un organismo edilizio.
In questa occasione viene allora riproposta l’opportunità di utilizzare come strumento di valutazione l’analisi del valore (AV). Concentrando l’attenzione sulle funzioni, da parte di più persone chiamate a svolgere un’attività interdisciplinare coordinata, e confrontando la soluzione proposta dai progettisti con una selezionata fra quelle alternative venute in mente agli analisti stessi, si arriva a formulare una scala di priorità basata sugli "indici di valore".
Questi ultimi, che racchiudono in sé utilità ed elementi economico-gestionali, rapportano le prestazioni necessario e richieste ai costi compatibili con i richiesti livelli di funzionalità, affidabilità e sicurezza. L’analisi del valore quindi, assicura un equo e completo dimensionamento di un servizio o di una struttura e soluzioni capaci di dare una razionale risposta anche a questi problemi di grande rilevanza sociale ed economica con indicazioni corrette relativamente a tempi e costi globali.
 

La valutazione delle utilità e dei costi globali per le strutture sanitarie

L’ospedale e in generale le strutture sanitarie si pongono all’interno della categoria di maggior interesse dal punto di vista dell’affidabilità gestionale, intesa in termini sia funzionali che economici, per la loro funzione sociale e il loro impatto in termini di utilizzo delle risorse del Paese. Malgrado questo, però, non sono ancora oggetto di sufficienti attenzioni dal punto di vista economico-gestionale, sia da parte dei committenti e dei progettisti, che da parte dei soggetti preposti all’analisi di fattibilità, al controllo della produzione e alla gestione degli organismi sanitari.
Dal censimento delle strutture pubbliche ospedaliere italiane, realizzato dal Dipartimento della Programmazione del Ministero della Sanità per valutare i primi effetti prodotti dagli investimenti previsti dall’art. 20 della Legge 67/88 (ancora in fase di codifica per le successive fasi di attuazione del Programma di Investimenti), sono già emersi importanti aspetti. Tali aspetti riguardano soprattutto il patrimonio immobiliare del Servizio Sanitario Nazionale, le occasioni mancate da parte di molte realtà sanitarie del nostro Paese per realizzare l’ammodernamento funzionale e tecnologico delle proprie strutture e infine le problematiche della corretta preventivazione di tempi, costi e finanziamenti.
Dall’analisi dei dati che più interessano in questa sede, cioè quelli relativi agli aspetti di costo, si possono fare alcune considerazioni:
 

• i forti vincoli di natura storico-ambientale che caratterizzano la maggior parte delle strutture ospedaliere italiane (il 57% è stato costruito prima della Seconda Guerra Mondiale), le diverse tipologie, il loro differente grado di complessità funzionale e tecnologica sono elementi di disomogeneità che rendono difficile un’analisi comparativa e preventiva dei costi sulla base di poche e semplici informazioni;

• il dato di costo per posto letto, indice sintetico, non è più in grado di dare risposte efficaci in senso relativo e tanto meno in senso assoluto;

• i dati relativi alla sola costruzione degli edifici. con l’aggiunta in alcuni casi delle spese per arredi e attrezzature, peraltro sottostimate (E. Guzzanti, 1998), non sono esaustivi nei confronti della valutazione sull’affidabilità degli interventi e su un loro eventuale confronto;

• i punti precedenti richiamano la necessità di disporre di dati aggiornati relativamente ai diversi settori operativi, alle diverse aree funzionali (intese come sovrasistemi organizzati e relazionati di unità ambientali) per giungere a valutazioni di costo per aree funzionali omogenee.

Si comprende pertanto come il processo finalizzato alla messa a punto di una metodologia per la vantazione della ricaduta in termini economici di una determinata scelta progettuale non possa limitarsi agli aspetti della sola produzione dell’organismo edilizio, ma sia necessario considerare il suo ciclo di vita, riferendosi pertanto ai costi gestionali che è necessario sostenere annualmente affinché l’edificio risponda funzionalmente alle esigenze degli utilizzatori.
Il punto di partenza deve essere la disponibilità di dati completi sia di produzione che di gestione. divisi per unità operative e per centri di costo, e. nei casi in cui siano già state sperimentate, la conoscenza dell’organizzazione delle aree funzionali omogenee.
Delle unità operative che compongono queste ultime devono essere conosciute la composizione in termini di dotazione di attrezzature, livello tecnologico, dotazione di personale, ecc. Per attuare convenientemente questa metodologia è quindi necessario mettere a disposizione degli analisti del valore gli elaborati del progetto in fase preliminare e predisporre una completa e valida documentazione atta a consentire l’analisi e la valutazione delle funzioni, facendo riferimento a una banca dati ottenuta sulla base del loro monitoraggio e ricorrendo a un sistema informativo capace di rapportarle ai costi di realizzazione e di gestione.
L’insieme dei dati viene a costituire il punto di partenza per consentire, utilizzando l’analisi del valore, il confronto delle scelte progettuali attraverso la conoscenza preventiva dei costi di produzione e di gestione dell’organismo ospedaliero: presupposto indispensabile per poter decidere, sulla base del rapporto costi/benefici, la convenienza o meno dell’investimento. Per un organismo ospedaliero, i cui costi di gestione eguagliano in pochi anni (2-4) quelli di costruzione, una corretta analisi dei costi deve, dunque, prendere in considerazione il ciclo di vita, periodo di tempo in cui l’opera, se viene curata la manutenzione, si presenta efficiente, funzionale e in buone condizioni estetico-formali. Il costo nel ciclo di vita o costo globale (C_g1) è costituito da:
 

• costo di promozione (fattibilità, progettazione, ecc.);
• costo di costruzione (acquisto dell’area di intervento, impegno capitali, costruzione, spese tecniche, ecc.);
• costo di gestione (esercizio e manutenzione) nel ciclo di vita ipotizzato, attualizzato al momento dell’entrata in esercizio;
• costo finale, ovvero la spesa da sostenere per demolire o riqualificare il bene alla fine del suo ciclo di vita, anch’esso attualizzato al momento dell’entrata in esercizio.

Per un edificio ospedaliero, è necessario quindi valutare in un unico contesto tutte le seguenti voci: C_g1=C_p+S_iⁿ₌₁(C_ge×n×f)+C_f×f’

dove:
 

C_pè il costo di produzione
C_ge è il costo di gestione
n è il numero di anni del ciclo di vita ipotizzato
C_f è il costo finale
f, f’ sono i fattori di attualizzazione dei costi differiti

Ad esemplificazione delle considerazioni fatte, si riporta il caso di studio relativo all’inserimento in un contesto già ben consolidato, un complesso ospedaliero con struttura a padiglioni, di un nuovo edificio destinato prevalentemente ad attività ambulatoriali e di degenza a pagamento, su un’area in precedenza occupata da un padiglione destinato ad attività non sanitarie. Il presente lavoro, oggetto di una tesi di laurea (1) sviluppata in collaborazione con l’ing. Gabriele Marchetti responsabile dell’Unità Operativa "Nuove Opere" della ASL n. 2 di Lucca, rappresenta una proposta metodologica interessante. Tale proposta evidenzia come questo approccio alle tematiche economico-gestionali sulla base di dati raccolti nella realtà specifica di intervento, possa portare a disporre, anche a livello di elaborati progettuali preliminari, di dati ripartiti in voci di costo estremamente significativi. Fornisce, inoltre, una vantazione complessiva degli impegni economici per garantire un corretto funzionamento dell’organismo nel ciclo di vita ipotizzato. È infine da notare che gli interventi previsti dall’ari. 20 della Legge 67/88 si connotano principalmente come interventi di ammodernamento e ampliamento delle strutture esistenti, essendo il patrimonio immobiliare sanitario italiano prevalentemente costituito da vecchi edifici dei quali gli ospedali a padiglione rappresentano una grande percentuale (circa il 40%). Pertanto, se la raccolta dei dati significativi relativamente agli aspetti gestionali su base nazionale, risulta essere una procedura complessa per affrontare la valutazione di nuove progettazioni, viceversa, per interventi sull’esistente o per nuove edificazioni in strutture già funzionanti, è più semplice disporre dei dati necessari grazie al monitoraggio del comportamento degli edifici, all’analisi delle spese per il personale, per le attrezzature, per i medicinali, ecc.
 

Caso di studio: Ospedale di Lucca

Il padiglione in esame si colloca all’intemo del presidio ospedaliero "Campo di Marte" di Lucca, un complesso a padiglioni il cui primo edificio risale agli anni Trenta.
La destinazione d’uso del padiglione, prevista inizialmente dallo Studio di Fattibilità del 1992 redatto dalla ASL n. 2, ha subito nel corso degli anni alcune modifiche e rielaborazioni a seguito della evoluzione della programmazione economico-sanitaria nazionale e regionale.
Nella sua versione risalente agli inizi del 1997 è stata sviluppata la proposta progettuale che prevedeva la demolizione del vecchio edificio, ed è stato in seguito condotto lo studio qui presentato.
L’edificio, impostato su corpo quintuplo che si riduce a triplo per i livelli che ospitano il poliambulatorio, si articola in cinque piani fuori terra:
 

• piano terra: hall di ingresso, bar, sala di attesa, servizi di informazione, telefonici, di prenotazione e pagamento ticket, uffici, area dei prelievi, spogliatoi;
• piano primo e secondo: poliambulatorio;
• piano terzo: degenze a pagamento segreteria e studi medici;
• piano quarto: degenze a pagamento, segreteria e sala riunioni.

In copertura, poi, trovano alloggio le sottocentrali tecnologiche di produzione dei fluidi che alimentano le centrali di trattamento dell’aria per la climatizzazione del padiglione, le CTA, i sistemi di produzione dell’acqua calda sanitaria e il locale quadri elettrici per tutto l’edificio. L’impostazione generale dell’edificio è tale da permettere una differenziazione dei percorsi al fine di evitare scomode interferenze tra le diverse categorie di utenti. Infatti sono presenti due ingressi: quello principale è riservato ai visitatori e ai pazienti, mentre l’altro al personale paramedico. I medici usano, a seconda della loro destinazione, l’uno o l’altro ingresso. Tutta l’impostazione dell’edificio segue questa logica: sono infatti presenti due blocchi di comunicazione verticale che servono due zone contrapposte, rispettivamente dedicate all’accoglienza dei visitatori e dei pazienti e allo svolgimento delle attività del personale. Nella fascia intema ai settori dei servizi trova collocazione il settore delle attività sanitarie nel quale confluiscono tutte le categorie di utenti.
 

Costo di produzione

In base ai dati messi a disposizione dalla ASL n. 2 di Lucca, relativi ad interventi previsti per l’ospedale "Campo di Marte", e attraverso indagini effettuate su edifici con caratteristiche simili a quello progettato, si sono ottenuti gli indici parametrici per la determinazione del costo di costruzione dell’edificio.
I calcoli sono stati svolti considerando che il grado di completamento per le zone tecniche del padiglione (cavedi, sottocentrali in copertura, ecc.) sia del 10% per le opere edili e gli impianti e del 100% per le strutture.
La superficie di queste zone ammonta a ca 790 mq, mentre la superficie complessiva del padiglione per cui si considera un grado di completamento del 100% per tutte le categorie di lavoro è di ca 7.644 mq. Con queste premesse si è calcolato il costo di costruzione dell’edificio, espresso in milioni di lire:

C_c=1.700.000×7.644+650.000×158+400.000×790=13.413,50 mil

II costo di costruzione dell’edificio non è l’unica voce del costo di produzione; ad esso vanno aggiunti, le spese per la demolizione dell’edificio preesistente sull’area di edificazione, gli oneri accessori, le spese per la sistemazione estema e quelle per gli arredi e le attrezzature necessario allo svolgimento delle attività sanitarie. Il costo per la demolizione è ottenuto moltiplicando il volume dell’edificio da demolire per il costo al me della demolizione. Il valore è fissato in 30.000 £/mc e il volume del padiglione preesistente è di 5.000 me, pertanto il costo di demolizione è il seguente:

C_d=30.000×5.000=150,00 mil

Gli oneri accessori sono composti da:
 

a) oneri concessori e spese tecniche 15%
b) imprevisti 2%
c) collaudi 1%
d) IVA 10% sui lavori e imprevisti 10,2%
e) IVA 19% su a) e c) 3%
Totale 31,2%

L’ammontare degli oneri accessori, espresso in milioni, è dunque di:

C_oa=C_c×0,312=13.413,50×0,312 =4.185,00 mil

II costo per le sistemazioni esteme è esprimibile come una percentuale del costo di costruzione pari al 3%:

C_se=C_c×0,03=13.413,50×0,03=402,40 mil

Per gli arredi e le attrezzature si assume una percentuale pari al 28% del costo di costruzione, pertanto:

C_a=C_c×0,28=13.413,50×0,28=3.755,80 mil

In conclusione si avrà per il costo totale di produzione:

C_T=C_c+C_oa+C_d+C_se+C_a=21.906,70 mil

Costo di gestione

Sulla base dei costi gestionali delle Unità Operative (UU.OO.) del presidio di "Campo di Marte", si è formulata una valutazione del costo annuale di gestione per il padiglione in esame. L’analisi è stata condotta sulle cinque UU.OO. che , per dotazioni tecnologiche, specializzazione e durata dei trattamenti e per organico di personale, costituiscono campioni rappresentativi per le aree funzionali "degenza a pagamento" e "poliambula-torio":
 

• cardiologia
• neurologia
• medicina II (geriatria)
• chirurgia generale
• ortopedia

e sulle UU.OO. amministrative per ottenere i dati relativi alle altre aree funzionali.

I dati a disposizione, relativi al 1997, sono i seguenti:
 

• costo di gestione annuo del personale;
• costo di gestione annuo dei consumi (farmaci, materiale economale e manutentivo);
• costo di gestione annuo dei servizi (climatizzazione, servizi elettrici e telefonici, ristorazione, lavanderia, smaltimento dei rifiuti, pulizia, manutenzione);
• costo di gestione annuo accessorio (assicurazioni, personale USL, ecc.);
• posti letto relativi a ciascuna U.O.;
• numero di ambulatori relativi a ciascuna U.O.

I dati relativi al padiglione sono i seguenti:
 

• numero delle camere di degenza e dei posti letto;
• numero di ambulatori medici;
• numero di ambulatori chirurgici;
• personale impiegato nelle diverse aree funzionali. Sulla base di questi dati si è determinato per ciascuna U.O. il costo gestionale totale annuo per posto letto e per ambulatorio con una ripartizione media del 82% per le degenze e del 18% per gli ambulatori.

Successivamente, per le degenze, si è ottenuto un valore medio del costo su tutte le UU.OO., mentre per gli ambulatori si sono ricavate due medie: una relativa agli ambulatori chirurgici e l’altra a quelli medici. I valori ottenuti, moltiplicati per il numero dei posti letto e degli ambulatori forniscono il valore del costo gestionale totale annuo per le aree funzionali "degenza a pagamento" e "poliambulatorio".
Per le altre aree funzionali, al cui intemo non si svolgono attività sanitarie rilevanti (prelievi) oppure si svolgono attività di carattere prettamente amministrativo, i maggiori oneri gestionali sono relativi al personale, mentre i costi di gestione relativi ai servizi e quelli per i consumi sono, rispettivamente, dell’ordine del 20% e del 2% di quelli del personale; infine il costo accessorio è circa il 12% della somma degli altri tre costi.
Dalla somma dei costi gestionali totali annuali per le diverse aree funzionali si ottiene il costo di gestione totale annuo C_ge per l’edificio che ammonta a 12.864.370.000 lire/annue.
 

Costo globale

Per determinare il costo globale del padiglione secondo la seguente espressione:

C_g1=C_p+S_iⁿ₌₁ [C_ge×(1+t)ⁿ/(1+T)ⁿ]» C_p+[C_ge×n×(1+t)/(1+T)]

dove:
 

C_p è il costo di produzione
C_ge è il costo di gestione
n è il numero di anni del ciclo di vita
t è il tasso medio di aumento dei costi differiti (inflazione, costo energia, ecc.)
T è il tasso di remunerazione del denaro

si considera una durata del ciclo di vita dell’organismo edilizio di n=30 anni e si assume un valore dell’inflazione pari al 3% e un tasso di remunerazione del denaro pari al 5%.

Con i valori di C_p e C_ge ottenuti:

C_p=21.906,70 mil.
C_ge=12.864,37 mil.

si perviene al seguente costo globale,

C_g1=400.486,73 milioni di lire.
 

Conclusioni

II caso di studio mostra come l’analisi del valore. capace di dare risposte in tutte le fasi del processo edilizio, si rivela utile anche nella messa a punto di criteri atti a prevedere i costi globali, a monte del progetto, allorché il raffronto può avvenire per tipologie e aree funzionali ricorrendo a banche dati.
La tecnica operativa tipica del metodo AV viene in questo caso utilizzata nella messa a punto di un sistema di gestione e controllo degli aspetti economici relativamente al ciclo di vita della struttura sanitaria che, se applicato coerentemente. consentirà di orientare le scelte progettuali, senza ledere i principi della creatività, in quanto le considerazioni vertono sugli aspetti funzionali e tecnologici. È allo studio un software per la gestione computerizzata dei dati raccolti, su base tipologica e per ambiti funzionali, finalizzato a mettere a disposizione uno strumento efficace di previsione dei costi globali in fase di programmazione degli interventi.
 

Note

(1) Cresci P.: Padiglione per servizi sanitari e di degenza nel complesso ospedaliero di Lucca, relatori: Maffei P.L., Grassi W., Marchetti G., Pisa, 1998.Torna
 

Bibliografia

Caruso di Spaccaforno A.: Interazione tra progettazione e valutazone nell’ottica della qualità. Il riferimento al quadro europeo, Atti giornata di studio "Incidenza dei contenuti del progetto sulla qualità e sui costi delle opere edilizie", Quaderno n. 5 del DISET, Milano, 1995

Girard L.F: Risorse architettoniche e culturali: valutazioni e strategie di conservazione. Una analisi introduttiva, Franco Angeli, Milano, 1994

Guzzanti E.: L’autorizzazione e l’accreditamento nella realtà delle strutture ospedaliere e delle tecnologie sanitarie in Italia: considerazioni e proposte, Ricerca su Servizi Sanitari, Vol. II, n.1, I trimestre 1998

Maffei P.L: Qualità totale e Analisi del Valore nel Processo Edilizio, ETS, Pisa, 1996

Maffei P.L.: L’Analisi del Valore per la qualità del progetto delia rete edilizia sanitaria, "Progettare per la Sanità", n.40, luglio/agosto 1997

Maffei P.L., Di Martino M.P.: Qualità e analisi del valore per le strutture sanitarie, "Progettare per la Sanità", n. 45, maggio/giugno 1998
 

© Giovanni Armillotta, 1999