LO SHOCK

Lo shock o collasso cardiocircolatorio, qualunque ne sia la causa, è una diminuzione dell’equilibrio fisiologico tra la quantità di sangue che giunge ai tessuti e il volume di sangue circolante nell’organismo. Diminuendo il flusso ematico ai tessuti, di conseguenza diminuisce il ricambio dei gas, ovvero l’apporto di ossigeno, vitale per qualsiasi distretto del corpo, e l’emissione di anidride carbonica.

Il persistere di questa condizione può determinare lesioni irreversibili degli organi vitali e portare alla morte del paziente.

Pertanto è importante saper riconoscere e trattare rapidamente e adeguatamente questo stato e, se possibile, alleviarne o allontanarne le cause.

Alla base dello shock si possono individuare sostanzialmente due situazioni:

1. Lo stato di shock è provocato da un’effettiva perdita di sangue o di plasma , dovuta, ad esempio, ad un’emorragia (ipovolemia assoluta)
2. Lo stato di shock è provocato dall’eccessiva dilatazione (vasodilatazione) dei vasi sanguigni di alcuni distretti corporei, con conseguente sequestro di sangue, oppure da deficit della pompa cardiaca (insufficienza cardiaca), per cui il cuore non pompa più sangue con forza sufficiente per raggiungere la periferia del corpo.

I primi sintomi e segni conseguenti allo shock, rappresentano reazioni spontanee dell’organismo volte a compensare la carenza di sangue e a salvaguardare gli organi vitali:

• Vasocostrizione degli organi periferici, in modo da concentrare maggior flusso di sangue agli organi vitali ( si notano mani e piedi pallidi e freddi)
• Vasodilatazione coronarica e cerebrale, volta a permettere maggior afflusso di sangue agli organi vitali
• Tachicardia: aumento del battito per far tentare di mantenere costante la gittata cardiaca
• Tachipnea: aumento della frequenza respiratoria per aumentare l’ossigenazione del sangue (e soprattutto l'eliminazione dell'anidride carbonica).

In questo modo l’organismo ridistribuisce al massimo le proprie risorse sanguigne circolanti. Purtroppo l’organismo è in grado di sopportare per un lasso di tempo limitato questa condizione, per cui, in assenza di interventi terapeutici tempestivi, l’organismo è costretto a sopperire.

VALUTAZIONE

• Valuta ABC
• Misura la PA, FC, FR
• Raccogli informazioni disponibili riguardo a malattie o allergie sofferte dal paziente, insorgenza del disturbo, ev. assunzione di farmaci

• Cerca di distinguere se lo shock è appena sopravvenuto (shock iniziale, l’organismo sta tentando di compensare l’ipovolemia), o se è già in atto da tempo (shock conclamato, l’organismo sta già sopperendo alla carenza di ossigeno)

Il più indicativo segno di shock è la PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA (cioè la "massima") < 100 mmHg. Misurala solo se sei addestrato a farlo e se impieghi meno di 1 min. (vedi paragrafo successivo).

IN PRESENZA DI:

• Segni e sintomi di shock conclamato
• PA < 90 mmHg
• FC > 120 battiti/min
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Causa non dominabile nonostante l’intervanto (emorragia imponente, anafilassi)

• Consigliabile in presenza di segni e/o sintomi di shock iniziale

ALLERTA SEMPRE IL MEZZO DI SOCCORSO AVANZATO

TRATTAMENTO

PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE SUL POSTO:

SE IL PAZIENTE E’ COSCIENTE:

• Assicura pervietà delle vie aeree nei pz. con turbe della coscienza
• Allerta il MSA se necessario
• Ricerca e tratta le cause se possibile (per esempio: emostasi di un’emorragia)
• Posizione antishock ( supina con le gambe più alte – 45°max -del resto del corpo) se il paziente non è dispnoico o non traumatizzato: altrimenti posizione supina
• Somministra O₂ con bombola portatile
• Copri il paziente con metallina
• Tieni a disposizione pallone rianimatore
• Valuta PA, FC, FR ogni 3-5 min.
• NON somministrare nulla per bocca

SE IL PAZIENTE NON E’ COSCIENTE:

• Allerta MSA
• Attiva sequenza BLS
• Se il pz. ha respirazione o battito cardiaco spontaneo misura la PA
• Ricerca e tratta la causa di shock (per es. emostasi dell’emorragia)
• Somministra ossigeno con bombola portatile
• Copri il paziente con metallina
• Tieni a disposizione il pallone rianimatore
• Valuta ABC e PA, FR, FC ogni 3-5 min fino all’arrivo di MSA o in P.S.
• NON somministrare nulla per bocca

PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE IN AMBULANZA:

SE IL PAZIENTE E’ COSCIENTE:

• Assicura pervietà vie aeree se il pz. non è completamente cosciente
• Posizione antishock se il pz. non è dispnoico o traumatizzato, altrimenti pos. Supina
• Somministra ossigeno in maschera
• Copri con metallina (lato argentato all’interno)
• Valuta spesso i parametri vitali
• Tieni a disposizione Guedel e pallone rianimatore
• NON somministrare nulla per bocca

SE IL PAZIENTE NON E’ COSCIENTE:

• Allerta MSA se non è stato ancora fatto
• Attiva sequenza BLS
• Se vomita, gira su un fianco, oppure aspira
• Somministra ossigeno in maschera (3 - 6 lt/min)
• Valuta spesso i parametri vitali
• Tieni a disposizione Guedel e pallone rianimatore
• NON somministrare nulla per bocca

RICORDA:

SE POLSO RADIALE PRESENTE ® PA > 80 mmHg

SE POLSO RADIALE ASSENTE, MA POLSO CAROTIDEO PRESENTE ® PA COMPRESA TRA 50 E 80 mmHg

SE POLSO RADIALE E POLSO CAROTIDEO ASSENTI ® PA < 50 mmHg: allerta MSA e inizia BLS

LA POSIZIONE ANTISHOCK E CONTROINDICATA IN PRESENZA DI:

• Traumi e politraumi
• Traumi cranici o patologie vascolari cerebrali (ICTUS, ischemie)
• Insufficienza respiratoria
• Assenza di segni di shock, in particolare se la PA è elevata

UN PAZIENTE NON COSCIENTE NON SEMPRE E’ IN STATO DI SHOCK: POTREBBE AVERE UN PA NORMALE O ELEVATA!!!

VALUTAZIONE DEI PAZIENTI: I PARAMETRI VITALI

I principali e più indicativi parametri vitali di un paziente sono la frequenza cardiaca (FC), la frequenza respiratoria (FR), la pressione arteriosa sistolica (PA) e la temperatura corporea esterna (TC).

Questi parametri ce la dicono lunga sulle condizioni del paziente, l’unico segno certo che ci può indicare la gravità del paziente e lo stato di shock, poiché oggettivi.

Occorre precisare che questa è soltanto una valutazione secondaria, che non deve precedere mai la valutazione dello stato di coscienza, della presenza di attività respiratoria e dell’attività cardiaca e le relative manovre di rianimazione cardiopolmonare.

VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ CARDIOCIRCOLATORIA

L’attività cardiocircolatoria è rilivabile tramite i polsi (qualsiasi punto in cui sia possibile rilevare per palpazione l’attività cardiaca), che sono espressione dell’aumento di pressione all’interno delle arterie generato dalla sistole (il movimento di contrazione del cuore). L’attività si rileva comprimendo l’arteria relativa al polso che ci interessa contro l’osso sottostante.

I principali polsi facilmente accessibili sono :

• Il polso carotideo, situato nel collo ai lati della faringe e dell'esofago, reperibile in due fossette ai lati del pomo d’adamo (si tratta del più importante per portata ematica, vicinanza al cuore, funzione fisiologica). NON COMPRIMERE TROPPO ENERGICAMENTE IN CORRISPONDENZA DELL’ARTERIA CAROTIDE, RISCHIO DI DIMINUZIONE IMPROVVISA DEL FLUSSO EMATICO AL CERVELLO E BRADICARDIA.
• Il polso radiale, situato nella parte esterna (lato RADIALE) di entrambi i polsi in una fossetta al lato della linea mediana dell'avambraccio

Altri polsi facilmente accessibili ma di minore importanza e portata sono: il polso brachiale, situato in una fossetta sul braccio in prossimità dell’ascella; il polso temporale, situato sul cranio davanti alle orecchie; il polso femorale, situato nella parte interna delle cosce in prossimità dell’inguine; il polso popliteo, situato nella parte posteriore di ciascun ginocchio; il polso tibiale posteriore, situato nella parte interna di ciascuna gamba; il polso pedidio dorsale, situato sul dorso dei piedi. Questi polsi sono, oltre che punti utili per rilevare l’attività circolatoria ad esempio negli arti, ottimi punti di compressione qualora vengano usati come ultimo metodo per arrestare emorragie, comprimendo le arterie principali in modo da arrestare il flusso di sangue ossigenato.

Una volta eseguita la valutazione primaria tramite la normale sequenza ABC ed aver adottato i provvedimenti necessari, è utile, per i motivi e nei casi già specificati, concentrare le nostre attenzioni sui parametri vitali, primo fra tutti la frequenza cardiaca (FC), cioè occorre individuare il numero di battiti cardiaci al minuto che ha il paziente: se la pressione arteriosa ce lo consente, è conveniente effettuare questa valutazione tramite il polso radiale, oppure, se siamo in grado, con l’ausilio di un fonendoscopio, posizionandolo nella parte sinistra del torace. La frequenza si individua contando i battiti individuati in 15 secondi e moltiplicando questo numero per 4. Se il polso non è ritmico, occorre contare i battiti che si hanno in un intero minuto.

Frequenza cardiaca

E’ utile fornire anche un giudizio riguardante la qualità del battito che si ausculta o si palpa.

Tipi di battito cardiaco

L’alto parametro importantissimo da valutare per definire l’attività cardiocircolatoria del paziente è la PRESSIONE ARTERIOSA (PA). Esistono la pressione sistolica o massima, cioè la potenza con cui il cuore pompa il sangue in circolo dal cuore verso la periferia del corpo, e la pressione diastolica o minima, cioè la pressione data dal sangue che rimane nei vasi al termine di un battito cardiaco. La pressione è misurata in millimetri di mercurio (mmHg), e lo strumento che la misura si chiama sfigmomanometro.

La pressione che interessa a noi poiché ha maggior significato ai fini della valutazione del paziente è la pressione sistolica: questa può essere misurata solo con lo sfigmomanometro e la palpazione del polso radiale (se presente), mentre se si vogliono misurare entrambi le pressioni o se il polso radiale è assente occorre anche un fonendoscopio.

TECNICA DI MISURAZIONE DELLA PA

1. Allaccia il bracciale dello sfigmomanometro sopra la piega del gomito, togliendo abiti che possono ostacolare la circolazione. Tra il bracciale e la cute deve essere possibili inserire due dita. Scegli un braccio non traumatizzato e senza aghi per infusioni.
2. Poni il padiglione del fonendoscopio sul margine superiore della piega del gomito oppure inseriscilo direttamente sotto al bracciale.
3. Palpa il polso radiale dello stesso braccio.
4. Gonfia progressivamente il bracciale tramite la pompetta a pera (valvola chiusa) fino alla scomparsa del polso radiale.
5. Gonfia ancora fino a superare tale livello di 20- 40 mmHg
6. Ora sgonfia lentamente il bracciale aprendo leggermente la valvola sulla pera
7. La comparsa del primo battito udibile al fonendoscopio e del polso radiale indica la PA massima, leggi il valore sul quadrante e ricordalo.
8. Continua a sgonfiare
9. I battiti subiranno una precisa ed improvvisa attenuazione nel rumore e poi scompariranno: in corrispondenza di tale attenuazione leggi e ricorda la PA minima.

E’ consigliabile che il paziente sia in posizione supina. Evitare di lasciare il bracciale stretto per un periodo prolungato. Possono verificarsi problemi di misurazione in pazienti molto grassi o molto magri. La misurazione dovrebbe avvenire a mezzo fermo. Evitare, se possibile, di misurare la PA in ambienti molto freddi: potrebbero risultare valori erroneamente elevati. Misurare la PA solo se si è in grado di farlo in meno di 1 min.

Valori di PA

Altri parametri che possono essere utili ai fini della valutazione dell’attività cardiocircolatoria del paziente sono la colorazione cutanea e la temperatura corporea.

LA COLORAZIONE CUTANEA

La variazione del normale stato di colorazione cutanea (rosea) può sottintendere uno stato patologico; le alterazioni del colorito sono visualizzabili dapprima nelle labbra, nei lobi delle orecchie, nel letto ungueale (il pavimento delle unghie delle mani); con il passare del tempo se lo stato patologico persiste, il colorito anomalo si diffonde alla cute di tutto il corpo.

• Il pallore cutaneo (colorito tendente al bianco) può indicare una scadente circolazione periferica dovuta a PA diminuita o bradicardia; può anche indicare uno stato di anemia acuta o cronica;
• L’eritema (arrossamento della cute) può indicare stasi circolatoria dovuta a PA elevata o a tachicardia; è spesso presenta in stati infiammatori o fenomeni allergici nonché nelle ustioni;
• La ciànosi (colorazione bluastra) indica la presenza di sangue privo di ossigeno, per malattie respiratorie o circolatorie.
• L’ittero è il colorito giallognolo della cute e delle sclere dei globi oculari (le parti bianche degli occhi), dovuto all’eccesso di bilirubina nel sangue: segnala malattie a carico del fegato (es. epatiti).

LA TEMPERATURA CORPOREA (TC)

Nella valutazione della temperatura cutanea, per quanto riguarda i soccorritori di ambulanza, non occorre determinare esattamente il parametro con un termometro, ma è sufficiente appoggiare una mano sulla fronte del paziente e definire se ci sembra elevata (iperpiressia, cioè temperatura esterna > 37° C), oppure diminuita (ipotermia cioè temperatura esterna < 36 °C). Mentre il primo stato indica solitamente febbre oppure stati infiammatori o allergici, la seconda può accompagnare un vero e proprio stato di shock..

ATTENZIONE: IL COLORITO E LA TEMPERATURA CUTANEA VANNO SEMPRE VALUTATI NEL CONTESTO GLOBALE! NON SEMPRE UN PAZIENTE PALLIDO E' IN STATO DI SHOCK!

VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA

Questa valutazione va eseguita per scoprire eventuali difficoltà di respirazione (dispnea) attraverso la valutazione di frequenza respiratoria (FR), ritmo, ampiezza, rumori, espansione toracica, ciànosi.

La frequenza respiratoria si valuta contando il numero di atti respiratori (1 atto è composto da un’espansione e uno sgonfiamento del torace) presenti in 15 secondi e moltiplicare il risultato per 4. Se il ritmo è irregolare occorre contare gli atti in un intero minuto.

Frequenza respiratoria

RITMO RESPIRATORIO

La valutazione del ritmo respiratorio richiede di valutare se gli atti respiratori sono regolari ed equidistanti nel tempo o se vi sono periodi di apnea (assenza di respiro).

AMPIEZZA

E’ importatnte valutare se il respiro è superficiale, cioè viene immessa poca aria per volta (spesso associato a tachipnea) oppure profondo, viene immessa una consistente quantità di aria: è quindi più efficace.

RUMORI RESPIRATORI

Talvolta durante le inspirazioni e le espirazioni si possono udire rumori provenienti da tali movimenti: i principali sono:

• rantoli (rumori simili al russare o gorgoglii), che sono tipici nei pazienti con vie aeree ostruite oppure con edema polmonare acuto (vedi pag. );
• sibili (rumori simili ad un fischio), tipici nei pazienti con broncopneumopatie cronico-ostruttive (BPCO: asma bronchiale, polmoniti, laringospasmo).

ESPANSIONE TORACICA

Occorre valutare se il torace si espande simmetricamente oppure se un emitorace si muove più dell’altro durante le inspirazioni: ciò indica un deficit nel funzionamento di un polmone: nei traumatizzati della cassa toracica è possibile una perforazione di uno dei due polmoni (o comunque l'ingresso d'aria nelle cavità pleurica, normalmente "sotto vuoto"): PNEUMOTORACE!!!

CIANOSI

La cianosi, come abbiamo detto, indica una carenza di apporto di ossigeno nella periferia del corpo, perciò va interpretata come un segno di gravità in qualunque caso.

ALTRI ELEMENTI UTILI AI FINI DELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Per valutare in modo completo un paziente bisogna, come abbiamo già detto, analizzare le sue condizioni cliniche alla ricerca di sintomi guida o associati alle patologie.

Un importante elemento, in quanto estremamente importante ed indicativo per stabilire l’effettiva gravità delle condizioni, è la condizione neurologica.

Questa si valuta attraverso:

• Valutazione del grado di coscienza, se possibile attribuendo un punteggio secondo la scala SCALA DI GLASGOW DEI COMI, altrimenti secondo la scala semplificata dei comi;
• Eventuali variazioni della forza fisica (paresi, paralisi) o della sensibilità nelle varie zone corporee
• Eventuali variazioni dello stato di equilibrio (vertigini)
• Dello stato di continenza degli sfinteri (perdita di urine o feci)
• Uso della parola (afasia: incapacità di esprimersi tramite la parola; disfasia: incapacità di disporre delle parole nel giusto ordine)
• Altri segni o sintomi neurologici: amnesia, vomito, cefalea.